感染性发热的诊断思维.ppt

腹腔内感染或其他部位脓肿 肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等 肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝CT及MRI、肝动脉造影等有助于早期诊断 中枢神经系统感染 分类 根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。 根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。 根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。 按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。 各种脑膜炎的脑脊液变化 头颅MRI显示：基底池明显强化 抗真菌治疗 1. 两性霉素B 2. 两性霉素B脂质体 3. 5-氟胞嘧啶（5-FC） 4. 氟康唑 5. 伊曲康唑 膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横隔活动受限或消失。肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方法。 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的病因。 胆道感染 包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（charcot fever）。 周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高。 慢性尿路感染 可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常； 慢性尿路感染可以间歇排脓尿； 尿培养可以确诊。 淋巴瘤 周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热3～10d的发热期与无热期交替）常提示何杰金病； 周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达3～4年； 浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小。 无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛） B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和腹膜后有否肿大的淋巴结 抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤样临床表现，停药后消失 肝 癌 常伴有类白血病反应； 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值； B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断； 肝穿活检。 常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查。 大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。 异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。 X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据。 腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。 血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的。 发热待查的诊断步骤图 热程大于2～3周，期间 不是 不能归属于 有数次体温大于38.5℃ 发热待查 是 口温、肛温同时测定， 不是 证实体温升高，同时 伪装热 尿液温度升高 是 重复详细询问病史 有异常发现 做相应诊断试验 及体格检查 的追踪检查 无异常发现 血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 做相应诊断试验 蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次 无异常 无 随访、重复检查、追 患者情况是否恶化 踪