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广元市职工基本医疗保险特殊病种疾病门诊治疗申报审批表
填报时间： 年 月 日
姓 名 性别 年龄
身份证号 在职□ 退休□
本人
申请
申请治疗病种
家庭住址 联系电话
诊 断 属特殊疾病门诊治疗第 类疾病
具体治疗项目
或
医
药品名称
院
意
见
医师签名： 医院签章：
年 月 日 年 月 日
单位 负责人签名： （公章）
意见 年 月 日
新增 □ 档 案 号：
医保
续办 □ 前次办理特殊门诊档案号：
机构
经办人： 复核人：
审批
（公章）
意见
科室负责人： 审批时间： 年 月 日
1. 此表由申请人在特殊疾病门诊定点医院医保科（办）领取；
特别 2. 申报时需附相关病情证明材料；
提示 3. 本次申报批准后待遇享受有效期 3 年（自然年度），有效期满如需继续进行特殊疾病门诊治
疗，请于 年 月至 月凭相关病情复查资料到医保局进行申报。
广元市医疗保险管理局制
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