表一环境保护大检查企业自查申报表.docx

表一 环境保护大检查企业自查申报表 （一）企业基本信息 填报单位（盖章）： 法人代表（签字）： 填报日期： 企业名称 详细地址 组织机构代码 法人代表 环保负责人 手机号码 固定电话 经度 消耗量 t/a 地理位置 行业类别 建厂日期 燃料种类 纬度 总用水量 废水排放量 有无排污许 排污许可证 t/a t/a 可证 编号 环境应急预 应急预案落实情况（物资储备、 案编制情况 演练等） （二）建设项目情况 序号 项目建设地 项目性质 环评审批机关、 批复生产 实际建成生 建成投运 试生产核准机 “三同时”验收机 建设项目名称 项目现状 能力 产能力 时间 关、文号及时间 关、文号及时间 点 文号及时间 备注： 1、项目建设地点为本项目实际建设地址。 2、项目性质填写“新建”或“技改”。 3、项目现状填写“未建、在建、投产或停产”。 （三）废水排放情况 设计处理 实际处理 废水排 企业自测与信息公开情况 排污口 主要污染 排放浓度 排放标准 处理设 排放去 自动监控 能力 能力 放量 备注 编号 向 物名称 （ mg/L ） （ mg/L ） 自动监控联网 有无开展 有无信息 施名称 ） （ t/d ） （ t/d （ t/d ） 浓度 手工自测 公开 及运维情况 （ mg/L ） COD 氨氮 1 总磷 COD 氨氮 2 总磷 ? 注：排放去向填写接入 XX污水处理厂处理或直接排放 XX水体。 （四）废气排放情况 企 自 与信息公开情况 排气筒 气排放 主要 染 理工 排放 度 排放 准 注 气性 3 3 3 自 控 自 控 网 有无开展 有无信息 号 量（ m/h ） 物名称 （mg/m ） （ mg/m ） 度（ mg/ m3） 及运 情况 手工自 公开 烟 1 二氧化硫 氮氧化物 燃 气 烟 2 二氧化硫 氮氧化物 ? 二氧化硫 1 ? 工 气 化 2 ? ? ( 五）危险废物产生、贮存与处置利用情况 危险废物产生、利用处置情况 危险废物接收情况（经营单位） 序号 危险废 危险废 环评产生量 实际产生量 上年贮存量 自行利用处置 委外利用处置 当年贮存量 危险废 接收量 贮存量 物名称 物类别 （吨/只） （吨/只） （吨/只） 数量 利用处 数量 （吨/只） 物名称 （吨/只） （吨/只） 方式 方式 （吨/只） （吨/只） 置单位 1 2 3 总计 贮存危废利用处置措施 危废产生贮存利用处置数量不平衡的原 因说明 注： 1、产废单位仅填写“危险废物产生、利用处置情况”一栏，经营单位填写全部内容。 、利用处置方式填写综合利用、填埋、焚烧或其它处置方式。 、贮存危废处置措施应说明库存危废拟自行利用处置方式或委托利用处置方式和去向。 、实际产生量 +上年贮存量 - 自行利用处置数量 - 委外利用处置数量 =当年贮存量，不平衡的填写原因说明。 表二 第 季度环保大检查园区检查情况表 基本情况 通过“三同时” 规划环 集中式污 集中供热 危险废物 园区清污 应急预 环境监测 试生产企业数量 在建企业数量 环境防 序 园区 企业数量 评审批 水处理厂 设施建 处置设施 分流和企 案编制 监控设施 园区 护距离 和跟踪 建设、运 设、运行 建设、运 业一企一 和组织 建设运行 号 名称 企业 在产 停产 同意试 擅自试 有环评 无环评 拆迁完 评价情 行和达标 和达标排 行和达标 管建设情 演练落 和信息公 总数 企业 企业 生产企 生产企 审批企 审批企 成情况 况 排放情况 放情况 排放情况 况 实情况 开情况 数量 数量 业数量 业数量 业数量 业数量 备注：园区企业总数 =在产企业数量 +停产企业数量 +同意试生产企业数量 +擅自试生产企业数量 +有环评审批企业数量 +无环评审批企业数量 表三 第 季度建设项目情况汇总表 “三同时”执行情况 试生产情况 在建项目情况 项目总数 通过“三同时”验收 未通过“三同时”验 未经同意“试生产”擅自 未通过环评审批项目数 项目数 同意“试生产”项目数 通过环评审批项目数 收项目数 投产项目数 表四 第 季度集中式饮用水水源地保护区隐患排查情况统计表 环境违法问题分类情况 环境违法问题分类处理处罚情况 序 水源地 取水口所在 水源地 水源地 日供水量 一、二级保护区 一、二级保护区 处罚 地区 水厂名称 号 级别 类型 （吨） 名称 地（河、 湖） 排污口 违法建设或排污 排污口取缔数 关停取缔企业数 罚款企业数 处罚金额 （个） 企业数（家） （个） （家） （家） （万元） 1 2 3 备注： 1. 水源地级别分为县级以上和乡镇。 2. 水源地类型分为河流型、湖库型和地下水型。 表五 第 季度环境保护大检查情况调度表 环境违法行为分