兰州市建筑起重机械设备安装(拆卸)告知表.pdfVIP

附件一 兰州市建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表 安装（拆卸）单位（章） ： 联系人： 联系电话： 基 本 情 况 设备名称 自升式塔式起重机 规格型号 QTZ63 工程名称 七里河区苗圃花园 5#住宅楼 工程地址 兰州市七里河区西津西路 1212--1240 号 工程项目经理 电话 设备备案编号 T01-753 兰州建德工程建设监理咨询有限责 施工总承包单位 甘肃省第二建筑工程公司 监理单位 任公司 安装 （拆卸）单位 等级及资质证书编号 安全生产许可证编号 安装 （拆卸）任务 安装□ /拆卸□ 安装（拆卸）方案 有□ / 没有□ 首次安装高度 m 最终使用高度 m 安装 （拆卸）时间 安装□ /拆卸□ 时间： 2013 年 月 日 相关资料审查 序号 必须具备的资料 结果 特种作业人员及相关人员 1 甘肃省建筑起重机械登记表 符合要求 工种 安装人员 上岗证号 2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本 符合要求 3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 符合要求 特种 4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 齐全 作业 5 安装（拆卸）单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 齐全 人员 6 安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议 符合要求 安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）工程专职 7 齐全 安全生产管理人员及技术人员名单 8 建筑起重机安装（拆卸）工程生产安全事故应急预案 符合要求 施工员 9 辅助起重机械资料及特种作业人员名单 齐全 安拆 10 施工总承包单位及监理单位要求的其他资料 齐全 负责人 上述资料已安装（拆卸）单位，施工总承包（使用）单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执行 安拆负责人签字： 项目经理签字： 总监理工程师签字： 安装（拆卸）单位 施工总承包（使用）单位 监理单位 安监