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出
姓 名 性别 年 月 日
生
半 免
身 冠
文化程度 民族 籍贯
一 相
寸 片
既往病史
裸眼: 右____左____ 色觉___________
视力 色觉
矫正: 右____左____ 单色识别能力 ___
眼 医师意见
科 签名:
眼病
其他
嗅
听力 右耳_______m左耳________m
觉
耳 耳病
鼻
医师意见
咽 鼻病
签名:
喉
科 咽喉病
其它
口 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆 牙合 医师意见
腔
签名:
科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
身 高 Cm 体 重 Kg
头颈部 脊 柱
胸、腹部 四肢关节
外 医师意见
科 签名:
泌尿、生殖 皮肤病、性病
肛 门 淋 巴
其他
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