吞咽功能临床评估.pdfVIP

吞咽功能临床评估表 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 发病日期 临床诊断： 影像学诊断： 主观资料（ S）： 客观资料（ O）： 患者主诉： 意识水平： 清醒 嗜睡 昏迷 主要病史和体格检查概况： 认知—语言情况： 需要进一步评估 不需评估 既往言语语言病理治疗： 疼痛报告： 口腔/ 颜面检查 ： 目前影响吞咽功能的药物使用情况： 呕吐反射： 完整 减弱 缺失 无/ 有 自主咳嗽 ： 强烈 减弱 缺失 咳嗽反应时间： 马上 推迟 症状的发生： 自主清嗓： 强烈 减弱 缺失 突然 清嗓反应时间： 马上 推迟 逐渐：开始 接着 声音质量： 沙哑 带呼吸音 湿润 症状： 唇运动： 不配合 进食固体差 进食液体差 配合 流涎 a b c d e 疲劳时差 口腔期出现症状 缩唇 a b c d e 导致体重减轻 其他 露齿 a b c d e 鼓腮 a b c d e 舌运动： 不配合 既往疾病史： 配合 伸舌 a b c d e 慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 舔上唇 a b c d e 胃食管反流性疾病 舔下唇 a b c d e 哽噎感 舔左 a b c d e 短暂性脑缺血发作，脑血管意外 舔右 a b c d e 其他神经疾病 下颌运动： 不配合 认知障碍 配合 下垂 a b c d e 手术史 咀嚼运动 a b c d e 化疗 放疗史