传染病报告卡(2021版).docxVIP

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别：1、初次报吿 2?订正报告 姓名*: （史儿家长姓名： ? 有效证件号*: □□□□□□□□□□□□□□□□□□性别*: □男口女 出生日期* 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：□岁□月口天） 工作单位（学校〉： 联系电话： 痛人属于色□本县区 □本市其他县区 □本省其它地市 □外省 口港澳台 □外u 现住址（详填）*: 省 市 县（区） 乡（虬 街道） 样 （门牌号） 人群分类*: □幼托儿童.匚恨居儿童、匚徉生（大中小学人□赦师■ □保育员及保姆、口餐饮食品业.□商业服务.□医务人员、 工人,□民J、口我民.口牧戸、口渔（船）民.□干部职员、人员.□家务及待业.□其他（）、口不详 病例分类*: （I） □母似痫例.□生床诊断病例、口确诊病例.□病原携誉者 （2） 口急性.□愛性（乙型肝炎専、血吸虫病f丙肝） 滲断日期*: 年 月 5 死亡日期: 年 x a 滲断日期*: 年 月 5 死亡日期: 年 x a 甲类传染病*: 口鼠疫.□程乱 乙类传染病* 口传棗性葬典型肺炎.艾滋痫（口艾滋病痛人 Qiiv?,病毒性肝炎（口甲型口乙型口丙型□丁.肝口戊型□未分 型）,口脊憐灰质炎、口人感染高致病性禽流感.□麻疹.口流行性出血热、□任犬病.匚蚀有性乙型脑炎.□登革热, 炭疽（口脓炭疽口皮肤炭瘦口未分星）.用疾（口袖苗性□阿米巴性）?肺结核（□利福平耐药口病原学阳性口痛原学 阴性口无腐原学结果）、伤寒（口伤寒口副伤寒）,口流行性臍脊賞膜炎、口百日咳.□白喉、口斬生儿破伤凤、□? 红热.□布誓氏首痫、匚仍病、悔毒（口丨机口【1期口山期口胎传口隐性）、口钩竭螺旋体病、口血吸虫机 疟埃,□何 日疟□恶桂疟□未分型）口人感染H7N9禽流感 丙类传染病*: 口流行性感冒、口流行性腮腺炎.口风疹、口急性出血性结膜炎?口麻风病.口流行性和地方性舟疹伤寒-□黑热病. 包虫肩、口丝虫病、口除霍乱、蛇茜 订正病名： 退卡原因： 一 报告单位， 联系电诘， 埴去医圭松 填卡日期七 三 目 日 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓名：填写患者或献血员的名字.姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。 有效证件号：必须填写有效证件号,包括居民身份证号、护照、军官证、居民健痍卡、 社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。 性别：在相应的性别前打 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可.不必同时填报出生日期和年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄単位：对于新生儿和只有月龄的儿童.注意选择年龄单位为天或月。 工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名 称。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打J。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细埴写到乡镇（街道）。现住址的填写.原则是指病人发病时的居住 地，不是户籍所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。 职业：在相应的职业名前打 病例分类：在相应的类别前打J。 发病日期：本次发病日期：病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献 血者献血日期。 诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时：采供血机构填写确认实脸日期。 死亡日期：病例的死亡时冋。 疾病名称：在作出诊断的病名前打其中利福平耐药结核病是指检测发现的对利福平 耐药的患者，包含利福平单耐药、耐多药和其它利福平耐药。 其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。其中结 核性胸膜炎归入肺结核分类统计.不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中。 订正病名：订正报告填写订正前的病名。 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。 报告单位：填写报告传染病的单位。 填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。 填卡日期：填写本卡日期。 备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。 注：报告卡带“*”部份为必填项目。