深静脉置管术.ppt

锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作轻易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受 避免甲状腺损伤 气胸的发生率和导管移位率较高 深静脉置管术 概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段 适应症 1、治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 2、监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 3、急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药 禁忌症 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人 起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同走行,共同包裹于颈鞘之中。 在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。 颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 ,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm 其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用 右颈内静脉自锁骨上缘到上腔静脉汇入心房处的长度平均为9．19±1．03cm，约为胸骨上切迹至剑突根部长度的3／5 在锁骨上缘处，右颈内静脉外缘距胸骨上切迹中点平均长度为4．68±0．6lcm，约为胸骨上切迹中点至右锁骨肩峰端长度的3／10 同时，此距离约为前正中线至右锁骨中线距离的1／2 1.签知情同意书 2.准备物品 （1）手套、活力碘、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴 （2）专用的深静脉置管包 (1)前路：在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉 (2)中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉 (3)后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 多选择右侧颈内静脉： ①距上腔静脉较近②避免误伤胸导管③右侧胸膜顶稍低于左侧④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲 1. 病人取仰卧、头低位150，头后仰并略转向对 侧，必要时肩部垫高； 2. 定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，探明位置、方向和 深度,边进针边回抽，并保持一定的负压 3. 进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置； 4.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，引入扩皮器； 5 将导管顺着导引钢丝置入血管中， 捻转前进至适当深度 (一般导管插入深度为12～15cm)；再退出导引钢丝； 6 用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml 肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽； 7 将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴 固定 熟悉颈部局部解剖； 穿刺点定位要准确； 进针深度: 一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm； 掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能； 操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范； 血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力判断是否为静脉血； 穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位 颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张； 操作过程中要注意空气栓塞可能； 导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能； 避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃,改变方向时必须要先撤至皮下后再进针； 左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果要选择左侧置管,宜选后路进针法； 术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能 1.空气栓塞 2.误穿颈动脉 3.气胸、液胸、液气胸 4.局部出血、血肿 5.心肌穿孔 6.心律失常 7.血栓性静脉炎 8.神经损伤 9.导管相关性感染 10.导管错位、断裂、阻塞、意外拔管 锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，