抗栓中个体化出血管理先从正确选择抗血小板药物做起.pptx

预则立-抗栓中个体化出血管理 先从正确选择抗血小板药物做起常用抗血小板药物 环加氧酶抑制剂阿司匹林（Aspirin） 二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂氯吡格雷（Clopidogrel）普拉格雷（Prasugrel）替格瑞洛（Ticagrelor） 磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（ Cilostazol?）抗血小板药物在抗栓治疗中疗效显著P =0.00002主要冠心病发生率（%/年） Aspirin可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率 氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低ATT Collaboration，Lancet，2009 May；373（9678）: 1849-60Yusuf S，N Engl J Med，2001 ;345: 494-502抗血小板药物在抗栓治疗中疗效显著 TRITON-TIMI 38：普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 PLATO： 替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加P=0.03事件率（%）NSP=0.01NS事件率（%）P=0.03P=0.03 TRITON-TIMI 38：普拉格雷治疗组非CABG大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷治疗组PLATO：替格瑞洛组非CABG相关大出血及致命性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组，但两组间总体大出血发生率没有显著差异P=0.02抗栓治疗的关键——平衡缺血风险与出血风险抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，出血事件发生的风险也在增加Ferreiro JL. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1128-35.如何平衡缺血与出血的风险——个体化治疗策略ACS患者常合并多种疾病，如房颤、卒中、肾功能不全等，在进行抗血小板治疗时需综合考虑患者病情，遵循循证证据，在降低缺血事件的同时避免出血事件的增加，以取得临床获益最大化；缺血出血正确选择抗血小板药物个体化治疗策略ACS患者抗血小板治疗的个体化管理房颤合并ACS/PCI患者1有卒中/TIA史患者2肾功能不全的ACS患者3房颤（AF）合并ACS/PCI患者面临多重临床风险约5%~10%接受冠脉支架植入的患者需长期口服抗凝药(OAC)+ASA+P2Y12受体拮抗剂的三联抗栓治疗; 血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞长期抗凝治疗血浆因素为主(如凝血因子)AF出血风险细胞因素为主(如血小板)ACS/PCI长期抗血小板治疗动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 21. pii: S0735-1097(13)01114-5. 丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均显著增高VKA+单个抗血小板治疗(参考)三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗(参考)三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示：三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93. 通过优化PCI相关技术，可有效降低出血风险荟萃分析：桡动脉 vs. 股动脉通路，可显著降低大出血风险达73%NCDR注册研究：按PCI前出血风险度进行分层，出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险Marso SP, Amin AP, House JA, et al. JAMA. 2010;303(21):2156-64.Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Am Heart J. 2009;157(1):132-40. WOEST研究： OAC+氯吡格雷双联治疗vs.三联抗栓疗法的出血风险 WOEST研究：纳入573例口服OAC并行PCI支架植入的患者，多中心、开放、随机、对照研究与三联疗法组（OAC+氯吡格雷 75mg/日+ASA 80mg/日）比较，OAC+氯吡格雷75mg/日出血风险显著降低三联疗法组（OAC+氯吡格雷+ASA）二联疗法组（OAC+氯吡格雷）出血事件累积发生率主要终点：一年随访期内出血事件（TIMI/GUSTO/BARC标准）的发生率Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012.WOEST研究： 各患者最严重出血事件的出血部位患者例数(n)其他部位出血包括