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人身保险个人投保单(一) 　 兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：????投保单编号： 保险种类 ???? 投保人 情 况 姓名 ???? 身份证号码 ???? 与被保险人关系 ???? 地址 ???? 邮编 ???? 电话 ???? 被保险 人情况 姓名 ???? 年龄 ???? 性别 ???? 身份证号码 ???? 地址 ???? 邮编 ???? 电话 ???? 保险年期 ???? 保险份数 ???? 受 益 人 ???? 领取日期 ???? 领取年龄 ???? 领取方式 ???? 领取金额 ???? 保险期限 自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止 基本保险金额 附加保险金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率 ???? 附加险别 保额 费率 　 　 附加险别 保额 费率 ???? 保险费 ???? 保险本金 ???? 缴费形式 一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： 付款方式 ???? 币 种 ???? 开户银行 ???? 帐 号 ???? 　 特别约定： 　 　 　 　 　 被保险人健康状况： 1.目前尚在病假中? □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 4.有无严重病史