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抚恤金申请表（二） 申请人 姓名 性 别 籍 贯 年 龄 岁 与死者之关系 住址 身份证 字 号 死亡人 姓 名 性 别 籍 贯 年 龄 年 月 日生 到 职 日 期 年 月 日 服务单位 职 称 薪 领 死 亡 日 期 死亡原因 死亡原因与执行 公务关系 劳保年数 请发恤葬 金 额 1．抚恤金 个月薪资计 元 2．丧葬费计 元 项共计人民币 元 3．公司奠仪 元 总经理 董事长 人事经理 厂长经理 主管科长 申请人