基于风险规避原则的护理不良事件.pptVIP

;内容提要;一、制度保障：前馈管理 二、环节控制： 三、终末稽核：后馈管理 ;环节控制;;人们的法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足，形成了鲜明的对比;;上班： 简简 单单 下班： 安安 全全 “天不怕，地不怕，” 就怕下了班护士长还给打电话; “外患不可测” “外患” 与 “内忧” “内忧可以防也”;指人类无法把握与不能确定的事故发生所 导致损失的不确定性，也可以理解为实际 情况与预期结果的偏离。 特征???客观性、永恒性、不定性、危害性;美国杜克大学定义： “遭受损失的可能性”这种 损失可以是病人的，也可以是医院为此付出的赔偿代价，甚至影响到医院丢掉市场份额。 ;护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性。 特征：风险水平高、风险不确定性、 风险复杂性、风险后果严重、 存在于护理工作的各个环节。;医学科学的局限性 疾病自身特点 医院管理因素 药品和医疗器械因素 医务人员因素 患者因素;1、高度的的责任意识： 护理工作面对着“人”这一特殊服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。 2、疾病的复杂性 3、病人的多元性; 错误很多都发生在常规工作中 错误有时是因为现今医疗技术复杂造成 错误有时是因为医患沟通不良造成 错误很多是由于医务人员不专心、不用心造成 错误很多是因为缺乏安全的照护环境引起 错误很多是因为医护人员专业能力不足所致 错误有时是因为医院系统管理不当所致; 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计到或 通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。 护理不良事件是指伤害事件并非由疾病所致。 零缺陷是护理安全管理的理想追求;常见不良护理不良事件的种类;是个人原因如遗忘、粗心大意引起 防范对策为点名批评、通报、惩罚等 弊端： 个人问题与系统完全隔开 不良事件的隐瞒，不能分享经验 ;原因;项目;;项目; 任何的经验都来源于教训;不良事件上报管理制度 一、定义 二、上报范围 三、管理方法;护理不良事件管理制度;;研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法 从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体系的第一步; 报告原则; 亡羊补牢 未雨稠缪;; 85/15法则 ≥85%不良事件与出错的流程（系统）有关 ≤15%问题为员工可控或个体行为有关 容易犯错是人的天性；不能改变人的天性；能够改的是工作流程 改进关键流程和环节 注重预防性前瞻性管理 运用科学管理分析方法 鼓励全员参与质量管理 护理持续质量改进 ;关于不良事件方面的标准： 第三章 患者安全 跌倒、坠床、压疮 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★） 第五章 护理管理与持续改进 4节 有主动报告护理不良事件制度与激励措施，有针对不良事件成因分析及讨论。 每年至少每百张床位报告≥10件（C） 每年至少每百张床位报告≥15件（B） 每年至少每百张床位报告≥20件（A） ; 二、护理不良事件案例—应对风险 ; 护理风险管理程序; 海恩法则：一起重大的飞行事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还有300起事故苗头 29*300=8700 ;一、任何一起重大事 故的发生是量的积 累的结果； 二、再好的技术，再 完美的章程，在实际 操作层面，也无法取 代人自身的素质和 责任心。 ;海恩法则：1、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提； 2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性； 3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性； 4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆； 5.在任何