高血压脑出血外科治疗指南最新课件.ppt

促 醒 ? 长期昏迷患者苏醒是自然恢复过程 ? 常规采用康复训练和药物催醒等综合疗法，期望促使长期 昏迷患者苏醒 ? 目前用于长期昏迷患者催醒方法的有效性难以判断和评价 ? 尤其是各种药物的催醒效果更难评定 预防消化道溃疡 ? Cushing 溃疡，颅脑创伤后应激性上消化道病变 ? 病理改变：胃肠道黏膜广泛糜烂、有弥散性出血和溃疡 ? 多在伤后 1-2 周出现 ? 发生率 91% ，出血 16-47% ，死亡率 50% 预防消化道溃疡 ? 早期下胃管 ? 不用肾上腺皮质激素 ? 口服或鼻饲云南白药 ? 冰盐水洗胃 ? H2 受体拮抗剂 ? 早期进食 预防重于治疗 高血压脑出血外科治疗指南 通海县人民医院 外二科 张诚 高血压脑出血外科治疗指南 ? 2006 年 1 月 4 日，沙龙 因重度中风入院 ? 2006 年 1 月 5 日，沙龙 接受两次手术，消除颅 内淤血 ? 2006 年 1 月 6 日，沙龙 颅内再次出血，院方进 行第三次手术，长期昏 迷 ? 2014 年 1 月 11 日逝世 流行病学资料 高 血 压 脑 出 血 或 称 脑溢血。 在我国，高血 压脑出血占脑血管意外 的 30% 左 右，常留有严 重的功能残疾。 约为 50-80/10 万 / 年，病死率为 38 ～ 43% 脑组织血供 脑重量占体重的 2 ～ 3 ％ 供血量占心输出量的 15 ～ 20 ％ 脑组织没有氧储备 脑内供能物质（葡萄糖）储备极少 无氧代谢的脑细胞只能维持 4-5 分钟即开始死亡 高血压脑出血原因 根本 脑动脉外膜和中层在结构上 远较其他器官的动脉薄弱 直接 小动脉的微动脉瘤（粟粒性 动脉瘤）破裂 微动脉瘤 ? 微动脉： 250 微米以下 ? 微动脉瘤直径多小于 2mm ? 微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、 丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥 的旁中央穿支 脑出血的病理损伤机制 1 、血肿的占位损伤 2 、继发性脑缺血 3 、凝血酶及凝血过程的影响 4 、血红蛋白及其降解产物的影响 5 、血小板、白细胞及细胞因子的影响 6 、血浆蛋白的影响 7 、补体成份的影响 8 、其它物质如： 5- 羟色胺、内皮素、一氧化氮、 氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸 9 、水通道蛋白的作用 循证医学 ? 1961 ，McKissocks，手术与保守治疗对预后无差异，（ 180 例） ? 1984 ， 86 ， 89 ， Kanno ， Waga ， Juvela ，手术组均未有良好的预后 ? In1990,Kanaya ， 7010 ， 3375 手术， ? 对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为３３％和７１％ ? 对嗜睡患者手术组与保守组良好率为２１％和４６％ ? 对昏迷患者两组预后无统计差异 ? 对于 30 毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，３０％和６７％ 以证据为基础的医学 循证医学 ? 血肿量在６ 0 ～８ 0ml ，死亡率 78 ～ 90 ％ ? 血肿量大于１００ ml ，死亡率 100 ％ ? 伴脑室内出血，死亡率 45 ～ 76 ％ 血肿体积测量 多田公式： 血肿体积 = A × B × C ×∏ ／ 6 简化公式：血肿体积 = 1/2 × A × B × C A ：血肿最大层面的血肿长度； B ：血肿 最大层面的血肿宽度； C ：总血肿层面高度 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 睁眼 4 - 自动睁眼 3 - 呼唤睁眼 2 - 刺痛睁眼 语言 5 - 回答正确 4 - 回答错误 3 - 含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无反应 运动 6 - 遵嘱动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激逃避反应 3 - 异常屈曲 ( 去皮层状态 ) 2 - 异常伸直 ( 去脑状态 ) 1 - 无反应 1 - 无反应 将三项类得分相加，即得到 GCS 评分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分