附表恙虫病流行病学个案调查表.docxVIP

PAGE PAGE 3 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 附表 恙虫病流行病学个案调查表 地区国标编码 口口口口口口口口 一般情况 姓名： （若为 14 岁以下儿童，家长姓名： ） 1.2 性别： ①男 ②女 1.3 年龄： （岁） 职业： ①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤保育员 ⑥餐饮食品人员 ⑦公共场所服务员 ⑧商务人员 ⑨医务人员 ○10 工人 ○11 民工 ○12 农民 ○13 牧民 ○14 渔(船)民 ○15 海员及长途驾驶员 ○16 公务人员及职员 ○17 离退人员 ○18 家政家务及待业 ○19 不详 ○20 其他 文化程度： ①学龄前儿童 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥大学及以上 ⑦不详 现住址： 工作 /学习单位： 联系电话： 2．发病情况 2.1 发病日期： 2.3 首诊时间： 2.5 首诊疾病： 年年 月月 日日 2.2 发病地点： 2.4 首诊单位： （病名） 2.6 是否入院： ①否 3．临床资料 ②是（入院时间： 年 月 日；出院时间： 年 月 日） 3.1 临床表现 ②无 天，最高体温 . ℃ ①稽留热 ②驰张热 ③不规则 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ①有 ②无 ②无 ①有（数目 个） ②无 ②肛周 ③会阴 ④腘窝 ⑤腋窝 ⑥胸部（或乳房） ⑦腰带压迫部 ⑧背部 ⑨其它 3.1.7 淋巴结肿大： ①有 ②无 3.1.8 有无下列表现： 脾大 口 肝大 口 谵妄 口 昏迷 口 呕吐 口 3.2 有无下列并发症？ 支气管肺炎 口 心肌炎 口 心力衰竭 口 其它（注明） ： 3.4 实验室检测结果 （ 1）血常规检测检测日期 白细胞计数 （×109/升）  中性粒细胞（ % ）  淋巴细胞 （ % ）  嗜酸性粒细胞 （ % ）  红细胞计数 （109/升）  血小板计数 （ 109/升） 其它 （ 2）尿常规 / 肾功检测 检测日期 尿蛋白 白细胞 红细胞 肌酐 （ μmol/L ）  尿素氮 （mmol/L ） 其它 （ 3）肝功能检测 丙氨酸转氨酶 ALT ： U/L 天门冬氨酸转氨酶 AST ： U/L 总胆红素 TBLL ： μmol/L 直接胆红素 DBLL ： μmol/L （ 4）血沉： （ 5）外斐氏反应：检测日期 mm/h 年 C 反应蛋白： mg/L 月 日，检测结果：①阳性 ②阴性 3.4.2 特异性检测 检测日期 检测单位 标本类型 检测方法 * 检测结果 备注 * ①间接免疫荧光试验 ②PCR ③病原体分离 ④其它（注明具体方法） 暴露及危险因素（发病前 3 周内） 外出或旅游史： ①有(何地 ) ②无 有无下列户外活动： （频次：①经常 ②偶尔 ③无 ④不详） 户外活动种类 具体地点 1 频次 1* 具体地点 2 频次 2* 具体地点 3 频 次 3* ①田间作业 ②放牧 ③接触柴禾 ④钓鱼 ⑤野营训练 ⑥坐卧草地 ⑦野外或公园晨练 ⑧草地晾晒衣物 ⑨其它 1 其 它 2 其 它 3 居住环境 居住位置 ①村边 ②村中 住房类型 ①楼房 ②平房 ③草房 院内地面 ①水泥地 ②泥地生长杂草 ③泥地无杂草 4.3.4 屋内是否堆放杂草或农作物 ①是 ②否 4.3.5 院内是否堆放杂草或农作物 ①是 ②否 住宅附近（ 20 米内）是否有草地、菜地或沟塘 ? ①是 ②否 是否饲养家禽、家畜 ? ①是 ②否 ①是 (动物种类 ) ②否 家庭是否有鼠类活动 ? ①经常 ②偶尔 ③无 ④不详 近期家中有无类似症状病人 ①有 ②无 ③不详 最终诊断 病人转归：①痊愈 ②死亡 诊断疾病： （病名） 5.4 诊断医院： 5.3 诊断类型：①实验室诊断 ②临床诊断 ③疑似 5.5 诊断时间 年 月 日 调 查 者： 调查日期： 审核者：