学校肺结核患者接触者筛查一览表.docxVIP

PAGE PAGE 78 患者姓名 接触者姓名 性别 年龄 现详细住址 联系电话 症状筛查 感染检测 胸部 X 光片检查 痰检 筛查结果 是否为预防性治疗对象 是否接受预防性治疗 是否完成预防性治疗 备注 TST 检测 IGRA 检测 筛查日期 肺结核可疑症 状 首次检测日期 首次横径 *纵径 （m m） 二次检测日期 二次横径 *纵径 （m m） 检测日期 检测结果 检查日期 检查结果 留痰日期 检查方法 检查结果 学校肺结核患者接触者筛查一览表 填表说明： 表格中所有日期，均需填写月、日，如：4 月 1 日填写为“4.1”。 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，0-无可疑症状 1-咳嗽咳痰≥2 周，2-咯血，3-发热，4-胸痛，5-乏力盗汗，6-其他，可填写多项。 TST 检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写。 IGRA 检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1-阴性，2-阳性，3-不确定，4-未查。 胸部 X 光片检查结果填写序号：1-未见异常，2-异常（疑似结核病变），3-异常（非结核病变），4-未查。 痰检：检查方法以阿拉伯数字填写序号， 1-痰涂片，2-痰培养，3-分子生物学检查；检查结果以阿拉伯数字填写序号，1-阳性，2-阴性。若同时采用多种方法检查，需全部写出。 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1-活动性肺结核，2-疑似肺结核，3-单纯 PPD 强阳性，4-其他（需要注明）5-未发现异常。 是否为预防性治疗对象：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。 是否接受预防性治疗：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。 是否完成预防性治疗：以阿拉伯数字填写序号，1-完成全疗程服药，2-未完成全疗程服药（需在备注里写明未完成原因）。 如若有回原籍情况，请在备注中写明。 如接触者为 18 岁以下儿童，应在备注中注明家长姓名及其联系电话。