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江苏省高等学校教师资格申请人员体检表
体检号
姓 名 年 龄 性 别
照
民 族 籍 贯 婚 否
片
联 系
现住所
电 话
1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播疾病
既 往 病 史
5. 精神病 6. 其他（请注明）
（本人如实填写）
受检者确认签字：
裸 眼 左 矫 正 左 矫 正 左 医师意见
视 力 右 视 力 右 度 数 右 和签名
五 眼科
辨色力 眼病
听 力 左耳 米 右耳 米 其他
官 耳鼻喉科
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
面 部 咽 喉
科 口 腔 口腔科
唇 腭 齿
其 他
血 压 毫米汞柱 心 率 次/ 分钟
医师意见
神经及精神
内 发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科 肝
腹部器官
脾
签名
其 他
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见
外 淋 巴 脊 柱
四 肢 关 节
科 皮 肤 颈 部
其 他 签名
胸片或
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