_企业管理建立风险管理机制.pptxVIP

建立風險管理機制，提升病患安全－從飛安管理談醫療疏失的預防;報告內容;人為因素;人為因素;人為因素;人為疏失與人為錯誤;人類失誤分類;人類失誤分類;人類失誤分類;疏失管理制度;疏失管理制度;疏失管理制度;疏失管理制度;;飛安與成本比較 Safety VS. Cost ;;主要的目的為增進飛安 The main purpose is for enhancing flight safety 提供飛航資料與服務 Support and provide flight data service for 飛航操作與評估 Flight Operation and Crew Performance Measure 修護故障研判及發動機性能監控 E M trouble shooting and Engine Performance 飛安事件及意外調查 Event/Incident Investigation, 氣象及學術研討 Weather/Academy studying,;飛航操作品保計畫 Flight Operation Quality Assurance Program;Analyze Risk;Data links with flight simulator for……. Real time flight data transmission/receiving Event evaluation/investigation Crew training ;Latent Conditions;;疏失管理制度;疏失管理制度;疏失管理制度;飛安事故分析之模式;錯誤鏈法則(Error Chain Rule);;錯誤鏈法則(Error Chain Rule);錯誤鏈法則的事件與事故比例;莫菲定律(Murphy’s Law);乳酪理論(Swiss Cheese Theory);;;天秤理論(Scales Theory);天秤理論(Scales Theory);SHELL模式;SHELL模型;? ;人因工程（human factors）;組員資源管理（CRM）;國外飛安通報系統;我國飛安自願通報系統(Confidential Aviation REporting system, CARE);; The more we share with others, the more valuable our share will become 知識管理(KM)的公式: KM=(P+K)S P：知識的載運者 +：資訊科技（IT） K：知識 　　　 S：分享;;民航局飛安公告-安檢類;民航局飛安公告-安檢類;民航局飛安公告-飛航安全類;民航局飛安公告-飛航安全類;飛安自願報告系統(TACARE);以人為鏡可以明得失 以史為鏡可以知興替;航空與醫院之關係;航空與醫院之關係;風險管理的標準程序;;HELPS模式;;HELPS模式;;HELPS模式;HELPS模式;HELPS模式;HELPS模式;HELPS模式;HELPS模式;First do no harm?;醫療錯誤(I);醫療錯誤(II);醫療錯誤(III)—猶他州研究;醫療錯誤(IV)—紐約研究;醫療錯誤的處理？;他山之石可以攻錯;病患安全;失敗模式、效果與嚴重度分析（Failure Mode and Effects Analysis）;FMEA進行步驟 (FMEA);為失效模式定序;為失效模式定序：3Factors;為失效模式定序：Hazard Analysis;為失效模式定序：行動;York Hospital專案－改善前;York Hospital專案－肌肉麻痺劑為例;York Hospital專案－改善後; Is Healthcare Ready for  Six Sigma Quality;結語;結語;結語;預應式的FMEA系統值得引進醫療業 以Six Sigma為標竿;專家;結語;善戰者無赫赫之功讓安全成為醫療必要元素;9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。5月-215月-21Saturday, May 22, 2021 10、人的志向通常和他们的能力成正比例。23:59:2023:59:2023:595/22/2021 11:59:20 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。5月-2123:59:2023:59May-2122-May-21 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。23:59:2023:59:2023:59Sat