最新 病例书写常见错误剖析.pptVIP

错误示例 4.体征与症状矛盾 主诉：突起意识障碍2天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁...... 体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略) 入院诊断：①脑出血（左基底核，破入脑室）；②原发性高血压III期。 评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾 　　诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某些代（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及化验依据可作为次要诊断。 初步、入院诊断 入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置 入院诊断表达矛盾 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 入院诊断中呼吸衰竭未分型 入院诊断4、5无依据 常见错误 入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置 主