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自流井区第二人民医院
患者外出检查告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
目前诊断
需行检查项目
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断和指导治疗，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗。如果患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：
1、患者的病情可能加重或出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者住院期间外出检查原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在外出检查期间，病情可能会随时出现变化，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，由于病情
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