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如文档对你有用，请下载支持！ 附件 1 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1. 男 2. 女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他 现住址 省（ 区、 市） 市 县 电话