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液化石油气瓶装供应站（Ⅲ类站） 燃气经营许可证申请表 申请单位 ( 盖章 ) ： 负 责 人( 签名 ) ： 申 请 日 期： 年 月 日 供应站 基 名 称 本 地 址 信 息 联系 身份证 负责人 电话 号 码 燃气从业人员专业培训考核 姓 名 身份证号码 从 合格证编号 业 人 员 情 况 （一）液化石油气瓶装供应站燃气经营许可申请表。□ （二）瓶装液化石油气充装企业燃气经营许可证复印件（核对原件） 。□ （三）经营场所使用权合法证明材料。□ （四）从业人员取得的有效期内的燃气从业人员专业培训考核合格证书 （不 申 少于 2 人）。□ 报 材 （五）用户服务手册及用户安全用气宣传资料。□ 料 （六）由非瓶装液化石油气充装企业申请的，还应提交： 1. 与本市县瓶装液化石油气充装企业签订的气源供应协议复印件（核对原 件）。□ 2. 安全生产责任险保单复印件（核对原件） 。□ 其 他 说 明 受理人 意 见 签名： 日期： 年 月 日 审 批 现场查勘 意 意 见 签名： 见 日期： 年 月 日 燃气行政 主管部门 意 见 签名： 日期： 年 月 日 备 注 液化石油气瓶装供应站（Ⅲ类站）经营场所现场查勘记录 基本情况 序号 项 目 设置要求 符 合 不符合 （√） （×） 经营场所建筑面积不小于 16 平 1 经营场所和瓶库面积 方米 ，其中，瓶库建筑面积不 小于 12 平方米。 存放的实瓶总容积（水容积）不 大于 1 立方米 （15 公斤实瓶不超 2 存放实瓶量 过 28 瓶，其他规格的实瓶可按 其实际水容积折算） 。