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PAGE / NUMPAGES 永康青少年视力提升中心验完记录表 日期： 年 月 日 一、客户基本资料： 姓 名 性别 诞生年月 学校 家长姓名 联系方式 住 址 二、家族状况及以往治疗状况 家族屈完状 况 眼屈完状况 备注 父亲 母亲 本人屈完状况 有无眼病史 眼病治疗状况 初次配眼镜时间 配戴度数 R: L: 戴镜状况 常戴 不常戴 三、常规眼屈完检查 验完员签字：