肾小管酸中毒的诊断.ppt

肾小管酸中毒的诊治Renal Tubular Acidosis : clinical approach * 肾脏与机体酸碱平衡 每天蛋白质代谢产生的固定酸~1mEq/kg。 肾脏通过结合氨泌氢，生成缓冲碱基HCO3- 。 NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。 * 近端肾小管对酸碱平衡的调节 NHE3: Sodium ion/H+ exchanger isoform3 NBCE1: Sodium bicarbonate cotransporter CAⅡ: 碳酸酐酶Ⅱ CAⅣ：碳酸酐酶Ⅳ AJKD 2016 * 集合小管对酸碱平衡的调节 B型闰细胞 A型闰细胞 主细胞 Pendrin: Cl-/HCO3- exchanger AE1: anion exchanger1 ENaC: epithelial sodium channel * 氨的生成及对酸碱平衡的调节 近端肾小管上皮细胞 A型闰细胞 * 肾小管酸中毒（RTA）的定义 肾小管酸中毒是一种阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，肾脏功能一般正常或无严重下降, GFR＞20-25ml/min。 * 代谢性酸中毒的鉴别诊断 Drug Saf 2010(33):5 * 阴离子间隙(anion gap, AG) AG系血浆中未测阴离子(UA)与未测阳离子(UC)的差值。 Na++UC=(cl-+HCO3-)+UA AG=UA-UC= Na+- (cl-+HCO3-) AG正常值为8～16mmol/L，平均12mmol/L * 肾小管酸中毒的分型 近端型RTA：由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍引起。 远端型RTA：由远端肾小管泌氢障碍引起。 混合型RTA：由碳酸酐酶活性受到抑制引起，影响到近端与远端肾小管功能。 高血钾型RTA: 源于醛固酮产生减少或抵抗，伴有高血钾。 * pRTA的分类 原发性pRTA NBCE1突变，以AR方式遗传，表现矮小、白内障、中枢神经系统钙化。 NHE3突变，在动物模型中可见。 CAⅡ突变，表现混合型RTA。 继发性pRTA 轻链沉积病 淀粉样病变 多发性骨髓瘤 重金属中毒：镉、铅等 异环磷酰胺 丙戊酸钠 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 抗逆转录病毒药物：阿德福韦、替诺福韦 * pRTA临床表现和诊断 常表现乏力、麻痹 骨软化症导致骨痛、骨折 血HCO3-轻中度下降 肾结石：较少发生，尿枸橼酸浓度及远端肾小管酸化功能正常。 Fanconi综合征：尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丢失。 Tubular maximum: serum HCO3- 14-18mEq/L serum HCO3-超过tubular maximum，尿pH值＞5.3 serum HCO3-低于tubular maximum，尿pH值＜5.3。 碳酸氢盐负荷试验 * pRTA的治疗 口服碳酸氢盐，10～15mEq/kg/d。 补钾，枸橼酸钾或氯化钾。 氢氯噻嗪，可提高HCO3-的tubular maximum。 * dRTA的分类 原发性dRTA AE1突变，AR或AD方式遗传，A型闰细胞HCO3-吸收障碍。 H+-ATPase基因突变，AR方式遗传，分泌氢障碍，伴有感音性耳聋。 CAⅡ突