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大学生校外实践教学基地 建设任务书 基 地 名 称： 申 报 学 院： （盖章） 依 托 单 位： 所 属 行 业： 基地负责人： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 填 报 日 期：  填写说明 1.表中各项内容要实事求是，真实可靠。文字表达要明确、简洁。所在学院应严格审核，对所填内容的真实性负责。 2.表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。 3.表格空间不足的，可以扩展。但页码要连续、清楚 4.A4纸双面打印并装订成册 PAGE PAGE 5 一、实践基地总体情况 校外实践基地 名称 基地依托单位 基地依托单位地址 基地建立时间 基地所面向的 主要单位 年接待实践 学生人数 是否签订正式的合作协议 协议签订时间 协议合作 年限 基地依托单位基本情况 法人代表 联系人 联系人电话 联系人所在 部门及职务 单位性质 主管单位 基 地 负 责 人 情 况 基 地 负 责 人 情 况 实践基地学校负责人情况 姓名 性别 出生 年月 民族 单位、职务 专业技术职务 学历/ 学位 毕业 院校 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 联系电话 主要 职责 主要 经历 项目组主要成员（不含申请者） 姓名 性别 出生年月 职称 工作单位