ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本2016年度.pdfVIP

医科大学附属医院 医疗质量管理与持续改进 记 录 本 科室： 科（相关科室啊） 年度 2016 年度： 医疗质量管理与持续改进记录本填写要求 、科室成立以科主任 为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 1． 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责， 质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指 标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控 制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录， 根据存在问题制订整改措施， 并对整改措施进行效 果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质 量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组 成员： - 1 - / 41 组 长： 主任 副组长： 护士长 质控员： 主治医师、主治医师 主治医师、主治医师 主治医师、住院医师 住院医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理， 制定科室医疗质 量管理措施和考核办法， 督促医务人员执行各项规章制度和诊疗 规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。 科室主任是科室质量 管理的第一责任人。 具体职责分工： 姓 名 职称 / 职务 责任与分工 全面负责科室医疗质量管理组 长 / 主任 主任医师 护理质量管理， 医护工作衔接 护师副组长 / 护士长 病历质控 主治医师 组 员 医疗数据汇总，交接班管理 科秘书 主治医师 / 疑难病历、单病种、 临床路径 主治医师 不良事件管理、出院患者管理 主治医师 临床带教质 主治医 危急值管理 感染管理 重返质控住院医 长住管理质 输血质住院医 201 年度科医疗质量管理工作计 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 - 2 - / 41 1. 重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、 三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 分级护理制度、 死亡病例讨论制度、 交接班制度、病历书写规范、 查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2 ．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4 ．加强全员培训， 医务人员 “基础理论、基本知识、 基本技能” 必须人人达标。 （二）病历书写 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会， 《住院病历质量检查评 分表》讲解和学习； 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3. 体检的全面性和准确性； 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录， 危重抢救病人的抢救记录， 重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、 死亡记录和死亡 讨论记录等）； 6. 治疗知情同意记录的规范性 （包括住院病人