2021年秋季开学师生健康状况信息登记表.docxVIP

师生健康状况信息登记表 姓名： 性别： □男 □女 年龄： 学校名称： 年级： 班级： 国籍： 身份证号 / 护照号： 在 XX 县居住（暂住）地址： 电话（自己）： 监护人/ 紧急联系人电话： 暑假期间是否离开 XX 县： □是 □否  2021 年 8 月 1 日 （若选“否”直接跳转至 第 2 点） 返程日期： 年 月 日 交通方式： 目的地： 返程是否经过新疆、辽宁： □是，具体地点为： □否 返回后是否落实居家隔离观察 14 天： □是 □否 同行人姓名及联系方式： 本人近 14 天内： □飞机（班次 ） □火车（车次 ） □汽车（发车时间 ） □自驾 □其它 □近距离接触过来自新疆、辽宁等重点疫区人员（日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似 / 确诊患者（日期： ） □旅居/ 途经外地（除新疆、辽宁）（日期： ） □其他特别情况（日期： ） 是否落实居家隔离观察 14 天，□是 □否 □无上述情形 本人目前健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 / 关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 体温： ℃ 本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。签名： 注： 1. 3 个高风险地区分别为：新疆乌鲁木齐市（ 2 个）：天山区、沙依巴克区；辽宁大连市（ 1 个）：甘井子区大 连湾街道。