三甲评审对病历要求.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 对于创三甲医院对整理、规范病历的要求 各临床科室： 为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求： 1． 各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。对病历的要求附后。 2． 每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前 3年(2012、2013、2014年度)的病历。 3． 按照上述科室先期按照每个月规范整理 10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360 份病历。 4． 应严格按照三甲要求仔细书写现运行病历。 5． 要求在8月份之前达成 医务科 三甲中医医院评审对病历的要求 对于中医药方面的要求： 编 评论方法 评分细则 分值 得 号 评论指标 需要准备的病历数量 分 1 上级医师 抽查今年度 查房记录中无上级医师辨证剖析与治 3 正确指导下级 5份归档病历。 疗法例、处方、用药要点解说记录，每份 5 .2.4 医师进行中医 病历扣分；对下级医师的诊断缺陷未实时 药诊治工作。 纠正，每份病历扣分。 实时开展 抽查5 份讨 未开展病例议论，不得分；病例议论 3 病例议论，提高 论病例。 中无中医内容，每例扣 1分。 中医诊治急危 5 .2.5 重症、疑难病的 水平。 诊断方案 抽查3 份运 未执行本科诊断方案，每份病历扣 2 3 在临床中得到 行或归档病历 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少 4 .3.3 应用。 （原则上每个 扣分）。 病种1份）。 手术科室 查阅有关资 未拟订围手术期中医诊断方案，不得 拟订起码3个 料，抽查10份 分；每少1个病种诊断方案，扣 2分；每 3 常有病种围手 手术病历（应包 少1个常有病种手术病历，扣 1分；手术 术期中医诊断 含3个常有病 病例未正确配合使用中医药治疗，每份病 4 .3.5 方案，手术病例 种）。 历扣分 能正确配合使 用中医药治疗。 临床路径 抽查3 份运 无临床路径表单，每份病历扣分；未 3 和诊断方案在 行或归档病历。 执行临床路径或诊断方案，每份病历扣分。 .4.3 临床中得到应 3 用。 2 3 入院记录 抽查近1年 四诊资料不完整，每份病历扣分。 4 .5.1 四诊资料完整。 10份归档病历。 3 首次病程 理法方药不一致，每份病历扣分。 记录体现理法 4 .5.2 方药一致性 3 病程记录 理法方药不一致，每份病历扣分。 体现理法方药 5 .5.3 一致性。 中医方药 中医方药记录格式及书写不切合要 3 记录格式及书 求，每份病历扣分。 写切合《中药处 3 .5.4 方格式及书写 规范》要求。 电子病历 实地考察， 未实施中医电子病历，不得分；电子 3 管理切合《中医 并抽查3份住院 病历系统不切合要求，酌情扣分（最少扣1 电子病历基本 电子病历。 分，最多扣3分）；无电子病历管理部门， 4 .5.6 规范（试行）》。 扣2分；未配备专职人员扣2 分；电子病 历内容不切合要求，每份病历扣 1分。 3 辨证使用 抽查近1年 使用中成药无记录、未辨证或辨证不 中成药（含中药 10份归档病历。 正确，每份病历扣分。 4 .6.1 注射剂）。 第四章 3 专科诊断 查阅10份 辨证论治不正确，每份扣 2分。 水平和中医疗 病房运行病历 4 效水平较高，中 或10份门诊病 5 .1.5 医辨证论治准 历。 确率达到 100%。 ★ 诊断方案 抽查3份运 未执行诊断方案，每份病历扣 2分， 在临床中得到 行病历（原则上 部分执行，每份病历扣 1分。 6 4.3.3 应用。 每个病种1份）。 临床路径 抽查3份执 未执行临床路径和诊断方案，每份病 4 和诊断方案在 行路径病历。 历扣分；无临床路径表单，每份病历扣 1 3 .4.3 临床中得到应 分。 用。 名老中医 查阅有关资 不能提供给用本专业有代表性的名老 4 的学术思想及 料，检查代表性 中医的学术思想及实践经验应用凭证者， 实践经验在专 2份病历。 扣2分；未在病历中体现，每份扣 1分。 3 .5.3 科临床中得到 应用。 成立中药 查阅有关资 无制度或无中药不良反响报告记录， 安全性监测管 料并抽查3份病 不得分；未按照规定上报不良反响，每例 5 理制度和中药 历。 扣1分。 不良反响事件 3 .8.2 报告制度，按规 定报告中药不 良反响。 4 对于手术病历的要求： 编 评论方法 评分细则 分值 得 号 评论指标 需要准备的病历数量 分 手术科室 查阅有关资 未拟订围手术期中医诊断方案，不得 拟订起码3个 料，抽查10份 分；每少1个病种诊断方案，扣 2分；每 常有病种围手 手术病历（应包 少1个常有病种手术病历，扣 1分；手术 3 含3个常有病 病例未正确配合使用中医药治疗，每份病 4 .3.5 术期中医诊断 方案，手术病例 种）。 历