科室质控小组活动月总结.docx

精选文档 精选文档 .. .. 十一月 份 医 疗 质 量 与 安 全 小 组 活 动 记 录 主持者： 主持者： xxx 主任医师 参加人员： xxxxx 记录者： xx 本月份科室质量完成情况： 工作量指标： 门诊工作量： 1187人次， 实际床位使用率：关节一组 81.19％、关节二组 73.58％， 手术量 88 例， 平均住院日： 9.98 天，关节一组 10.46天、关节二组 9.30 天（ 9.7 天） 住院人次： 115 人次； 住院手术例数： 88 人次药占比： 32.5%（31％） 人均农合药品费用 1596 元（ 2031元） 第三方随访满意度（住院） 85.38％， 第三方随访满意度（门诊） 78.81％， 入出院诊断符合率 97.78％（≥ 95％）， 手术前后诊断符合率 100％（≥ 95％） 出院病人治愈率：关节一组 89.71％、关节二组 80.85％ 科室前五位疾病：手挤压伤 7 例，锁骨骨折 6 例，股骨粗隆间骨折 5 例，跟骨骨折 5 例，股骨颈骨折 5 例 医疗文件质量：病历甲级率： 90.63％（≥ 90％），申请单合格率： 100％，病案三日归档率 100％， 其他质量目标突发情况： 手术后院内感染 0 例不良事件 0 例 住院时间超 30 天 3 例非计划再次手术例数 0 例死亡例数 0 例 术后并发症例数 0 例医疗纠纷发生数： 0 例 本月活动、考核内容 本月活动、考核内容 ① 检查诊疗指南、临床操作规范的有无更新及学习情况； ② 对临床用血情况进行检查，反馈，对输血相关制度进行学习。 ③ 继续加强全科医疗人员对核心制度的熟悉、掌握，分析我科目前核心制度过程中存在的不足及改进办法。 ④ 对住院病历进行抽查，随机抽查 20 份病例： xxxxxxxx ⑤ 通报本月我科抗生素使用情况，同时就在院患者抗生素使用情况进行检查及通报。 ⑥ 检查《 xxx 医院手术质量评价表》填写是否认真规范、有无漏填，数据是否 准确等。 ⑦ 2014年 11 月份医务科组织的医疗、医技考核情况。 存在问题： 1、科室质控指标存在的问题： 平均住院日超标； 药占比超标； 治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标； 清洁手术甲级愈合率低； 清洁手术预防性应用抗菌药物比例超标。 2、及时更新诊疗指南、临床操作规范，内容全面，科室业务学习优相关内容的学习及笔记。 3、本月输血病例 5 例，患者 xxx，住院号 xxx，股骨粗隆间骨折；患者 xxx，住院号： xxx，股骨颈骨折；住院号： xxx，股骨转子间骨折；住院号： xxx，股骨颈骨折；住院号： xxx，股骨粗隆间骨折；输血申请单填写规范，符合输血指征， 输血后均有病程记录，均未发生输血不良反应。 4、 部分医疗人员对十五项核心制度仍掌握不熟悉，提问 xxx 疑难危重病例讨论 制度，掌握基本全面；提问 xxx 三级医师查房制度，回答欠全面。 5、 病历质量方面存在问题： xxx 病情发布表未及时发布，病程记录打印不及时， xxx 病历入院记录无患者签字，病情评估表医师签字不及时，责任人 xxx 6、本月我科抗生素使用率及使用强度均达到医院规定目标。抗菌药物使用强度 34.99DDD（40DDD ）、住院患者抗菌药物使用率 51.36%（ 75%）、治疗性抗菌药 物送检率 19.23%（ ≥ 30%）、特殊级抗菌药物送检率 100％（≥ 50%）、限制级抗菌药物送检率 25％ （≥ 50%）、感染率 0.87（ 1 例）（ 1.8％），清洁手术切口甲级愈合率 88.06（97%）、清洁手术预防应用抗菌药物率 63.93%（30%）。 7、《xxx 医院手术质量评价表》填写规范，但登记并发症内容栏“无” 。 8、 医疗考核情况： 病历：未发现问题。 制度：死亡病例讨论记录无主任签字；医生交班本 11.24未交班。 原因及改进措施： 1、科室质控指标存在问题原因分析： （1）11 月份有几例病情较重，较复杂病例，导致住院时间延长。下一步重点加强危重病人的管理， 对治疗效果不好病例， 及时组织全院会诊， 加强科室内督查，减少过度医疗。同时对挂号住院病人，积极进行沟通，劝导患者尽快出院。 药占比超高原因是抗生素应用时间过长，存在超范围用药，超疗程用药现象，对此，质控小组加强日常监管，严格规范用药，减少新特药及贵重药品的应用，加大基本药物的应用比例，确实落实医院优先使用基本药物的有关规定， 杜绝超范围用药，超疗程用药现象。 ）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低， 未达标， 其中治疗性抗菌药物送检率为 19.23%（要求≥ 30%），限制性抗菌药物送检率为 25%（要求≥ 50%）。考虑原因为对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。下一步加强