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特种作业电工体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 参加工作时间 文化程度 工种 身份证号 工作单位 既往史及家属史 癫痫史（ 是 否 ） 精神病史（ 是 否 ） 血压 mmHg 心 内 医生 科 签章 肺 腹部 外 头颈 四肢 医生 科 脊椎 关节 签章 视 左； 医生 眼科 色觉 力 右； 签章 听 左； 医生 五官科 耳疾 力 右； 签章 医生 心电图 签章 体检 体检医院 结论 （盖章） 特种作业 电工体检合格标准 一、 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 二、 心 率 60— 100 次 / 分 钟 、 呼 吸 正 常 16—20 次 / 分 钟 ， 血 压 140/90mmHg 以下, 无严重心脏疾病、 Ⅱ度以上传导阻滞及预激综 合症。 三、 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。 四、 裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到 0.8，以色觉图谱为标准检 查,色觉正常。 五、听力左右耳均达到 5 米以上。 1 特种作业电工作业许可证考前培训申请表 申请表编号： ___________ 姓名 性别 出身年月 文化程度 身份证号 工作单位 手机号码 联系地址 座机号码 考 □高压类 □低压类 试 类 特种类： □电力电缆专业