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1 月 8 日子宫肌瘤护理查房 查房时间 ：2017-1-08 查房内容：子宫肌瘤 查房主持人：张玲老师 参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛 梁璐，赵湘，周薇，庹迁，黄珊 所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄： 39，床位： 37, 病案号诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 ㈠ 查房目的：（带教老师：张玲） ㈡ 病历汇报 ：（责任护生：侯思米） 1. 一般情况： 患者女性， 39 岁，已婚；汉族；职业：无业人员 2. 主诉 ：子宫肌瘤剥除术后 4+年，经量增多半年 3. 入院诊断： 1. 子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？ 4. 现病史 ：患者于 4 年前出现月经量增多， 10 片/ 天卫生巾，为鲜 红色，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，因“多发性子宫 肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术” ( 具体不详 ) 。术后月经 量恢复到 7-8 片/ 天，复查 B 超示有少量子宫小肌瘤。患者于半年前 无明显诱因出现经量增多， 卫生巾用量由原来的 7-8 片/ 天增至 10 片 / 天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等 1 月 8 日子宫肌瘤护理查房 不适。 2016 年 11 月 08 日就诊于南华大学附属第二医院，行盆腔 B 超示 : 子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大 者约 41.5*32.8mm 大小；血常规 : 红细胞 :4.39x10 ’12/L 、血红蛋 白:79g/L; 建议定期复查。于 2016 年 12 月 7 日南华大学附属第二医 院就诊，行盆腔 B 超示 “子宫壁多个低回声结节， 考虑子宫多发肌瘤， 较大者约 44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约 32*30mm”， 2016 年 12 月 8 日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示 ( 金城检验 1661852):( 宫腔 ) 分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变 : 肿标 : 正常、现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收 入院。自发病以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小 便情况可。 lRaupRn。67WReSl。cEGFejW。 5. 既往史 ：既往体质一般， 2003 年行“双侧输卵管结扎术” :2012 年因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”，住 院期间因贫血有输血史，输血量越 200ml( 具体不详 ); 否认肝炎、结 核、伤寒病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 r8QFijL 。CTUXBp0。 VgiwxKM。 6. 个人史 ：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史， 无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。 月经史 :(12 岁)7-8 天/28-29 天，末次月经 :2016 年 12 月 14 日月经 周期规律， 月经量多， 颜色正常， 有血块，无痛经。 BC8nCIu。fKk4OH7。GEtFDQe。 1 月 8 日子宫肌瘤护理查房 7. 婚育史 ：21 岁结婚，非近亲结婚，配偶体健， G4P3L3，均为平产， 无产后出血、产褥感染史。 8. 家族史 ：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 9. 体格检查： 体温： 36.0 ℃，脉搏： 100