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农民工参加工伤医疗保险人员花名册
单位名称（公章）：
社会保险登记证编码： 定点医院：____________定点医院：____________
序号 姓 名 公民身份证号码 性 别 缴费人员类别 缴费基数
单位负责人： 填表人： 填表日期：
备注：定点医院由单位统一在本区内一级以上定点医疗机构内选择二家，作为本单
位定点医院。北京协和医院、北京军区总医院、卫生部北京医院、北京市公安医院、东
直门中医院、北京中医医院、中研院骨伤医院、北京同仁医院、北京市第六医院、北京
市和平里医院、北京市隆福医院、鼓楼中医医院、东城区北新桥医院、东城区朝阳门医
院、东城区建国门医院
基本医疗保险参保人员增加表（表八）
单位名称（公章）：
社会保险登记证编码：
序 个人缴费 个人缴费起始
姓 名 公 民 身 份 号 码 性别
号 （含恢复）原因 （恢复）日期
单位经办人： 社保经办机构登记岗：
单位负责人： 社保经办机构（盖章）：
填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日
填表说明： 1. 此表由缴费单位填报两份，经社保经办机构审核后，缴费单位与社保经办机构
登记岗各留存一份。
2. 在“个人缴费（含恢复）原因”栏内，请按照以下分类填写编码：
1 新参加工作 8 外区调入
2 复员 9 刑满释放
3 转业
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