2021年幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎诊断和治疗.docxVIP

2021年幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎诊断和治疗 摘要 幼年特发性关节炎（JIA ）相关葡萄膜炎（JIA-U ）是JIA的常见关节外 并发症，以前葡萄膜炎多见，即虹膜睫状体炎，症状多隐匿，有致盲风 险。儿童风湿科医生应加强对患者的科昔宣教，并与眼专科医生紧密沟 通和交流，在早期筛查、定期监测和恰当治疗三方面下功夫，维持JIA 患儿的最佳视力和眼部健康。（1 ）筛查：根据JIA患儿不同个体的风险 评估,确定眼科筛查的频度。（2 ）监测：建议对患有葡萄膜炎的J1A儿 童逬行定期的眼科监测，其间隔时间应以眼部检查结果和治疗方案为基 础。（3）治疗：局部治疗，糖皮质激素应作为初始治疗，以达到控制炎 症的目的。全身治疗、甲氨蝶吟和单克隆抗体类肿瘤坏死因子拮抗剂被 推荐用于葡萄膜炎的全身治疗。局部治疗失败或依赖者，建议及时添加 传统、生物制剂改善风湿病情的药物（DMARD ）,使有视力丧失风险 的葡萄膜炎患儿尽快得到病情控制，避免失明。 关键词 幼年特发性关节炎；葡萄膜炎；筛查；监测；生物制剂 葡萄膜炎是幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis , JIA ）最 常见的关节外表现，称为JIA相关葡萄膜炎（juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis , JIA-U )。按病程分可为急性、慢性和复 发性；以解剖位置分类，根据炎症累及的解剖位置将其分为前葡萄膜炎 (anterior uveitis , AU )、中间葡萄膜炎(intermediate uveitis ,IU )、 后葡萄膜炎(posterior uveitis ,PU )和全葡萄膜炎(panuveitis ,Panll ) 4种类型。JIA-U以AU多见，也称为虹膜炎或虹膜睫状体炎。急性AU (acute anterior uveitis , AAU )为间歇性、单侧，其特征是突发红眼、 疼痛和畏光，通常无需全身治疗；典型者与HLA-B27相关，且发生在患 有脊柱关节炎的儿童中(如附着点炎相关或很屑病关节炎的儿童)。慢 性 AU ( chronic anterior uveitis , CAU )在 10% ~ 20%的 JIA 患儿中 发生，通常无症状，发作时很少有关节炎活动证据。因此，JIA患者需要 强调应通过定期眼科筛查(裂隙灯检查)来早期发现。未得到控制的CAU 会导致威胁视力的眼部并发症甚至永久性视力丧失，如25%-50%的患 儿出现粘连、白内障和青光眼，10%-20%的葡萄膜炎患儿视力下降。 因此,及时启用全身性药物，尽量减少长期局部糖皮质激素暴露，以及 预防继发性眼部后遗症，进而维持葡萄膜炎患儿的最佳视力和眼部健康 显得尤为重要。由于CAU在出现眼部升发症之前通常无症状，美国儿科 学会(AAP )于2021年发布了针对JIA患儿常规眼科筛查推荐。对确诊 葡萄膜炎或接受葡萄膜炎治疗的儿童同样需要有规范的监测计划。2021 年4月，美国风湿病学会(ACR )联合关节炎基金会(Arthritis Foundation , AF )由儿科风湿病学家、眼科葡萄膜炎专家、患者代表和 方法学家共同提出了本指南要解决的关键临床问题，系统、全面地描述 了如何筛查、监测和治疗JIA-U [ 1 ] o I 1 JIA-U全球发病概况 据报道，患有慢性关节炎的儿童患慢性葡萄膜炎的比例差异很大，哥 斯达黎加为2%,美国为11.6% [2],加拿大为13%[3],北欧 国家为16% [ 4 ]。在亚洲和非洲人口中似乎相对较少见。近期中国台 湾地区有2636例JIA-U报道，患病率约为4.6% [ 5 ]. | 2 JIA-U高危因素及筛查策略 JIA-U经常复发，多呈现慢性，有潜在致盲风险。JIA患者易发展为葡萄 膜炎的危险因素包括：JIA早年发病、病程短、JIA亚型（尤其少关节型 JIA ）、抗核抗体（ANA ）阳性、性别等[2,6]。根据JIA患儿的发病 年龄、病程、ANA指标和JIA亚型不同分为低、中和高风险，以确定筛 查的合理时间间隔，并逐步凝练为适于临床操作的简易筛查流程[1 , 7-8 ],详见表1和图1 °类风湿因子阳性是JIA合并葡萄膜炎的保护因 素。 表I JIA-U儿童眼科筛査和眼科监测频度的推荐 项目 建议 一 眼科崎査 在J】A具有高同险发展为菊萄膜炎的儿童和青少年中：条 推荐 件性推荐毎3个月进行丨次眼科简査（推荐I .PICO I ） 眼科监测 在JIA合并可控荊萄膜炎儿童和靑少年中： 推荐 咸量或作用局部糖皮成澱幸.强烈推荐在每次局部糖 皮质激素改变后1个月内进行眼科监测.而不是降低 监测频率（推荐2,PICO 3） 在稳定治疗基础上,甥烈推荐至少每3个月进行1次 眼科监