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赴美(加)报名表 以下内容现均须以电子表格的形式,上传到美国联邦移民局,无法进行更改。请申请人认 真、详细以清晰汉字填写!若因申请人填写资料不清或与事实不符,所引起的一切严重后 将由申请人本人负责。 1.姓名(如护照所示) 2.性别 3.婚姻状况 4.护照号码 曾用名(如户口簿所示) 5.身份证号码 6.出生地 省 市 7. 出生日期 年 月 日 (如户口簿所示) 8.护照签发日 年 月 日 9.护照有效期至 年 月 日 10. 护照签发地 省 市 11.电子信箱 12 谁提供费用 13.家庭地址(含 中文 邮编 门牌号及邮编) 所填地址最好以所提供房产证为准,若有多处房产请以平米最多的“住宅”用房为准。 14.现 就 职 单 位 名称 或学校名称 (中/ 英文) 邮编 并简要说明您的 简要说明 职业 (中/ 英文) 15.单位(学校) 中文 地址 (含门牌号) 若已退休,也请填写,并在职务一项注明“退休” 。 16.职务 17.月薪 18.领导电话 简要描述您的工作职责 19.单位电话 20.单位传真 21.移动电话 22.家庭电话 23.家庭传真 24. 寻呼机 25.是否有亲属在美国 (加拿大):丈夫 /妻子 是 否 父亲 / 母亲 是 否 未婚妻 /未婚夫 是 否 (请将具体国家勾出) 儿子 /女儿 是 否 兄弟/ 姐妹 是 否 如有,请填写姓名 在美移民或非移民身份 是否还有其他亲属在美: 是 否 26.有人曾为您及您本人曾提出移民美国(加)的申请: 是 否 (请将具体国家勾出) 27.是否申请过赴美(加)旅游、探亲或商务(因公 / 因私)签证: 是 否 (请将具体国家勾出) 如回答是 何时申请?(请填写具体日期,精确到 **** 年 ** 月** 日) 何地申请? 哪种签证 ? 是否获得签证? 是 否 上一次获得签证的日期: 年 月 日 签证号 (以前签证右下方,红色的 8 位数字) 您是否曾经去过美国(加拿大) : 是 否 抵美(加)时间 到美(加)地点 停留时间 您是否留取过十指指纹 您的签证是否遗失或被盗 哪年遗失或被盗 您的美(加)国签证是否被注销或撤销过 您的美(加)国签证为什么被注销或撤销 您是否被拒签、被美国拒绝入境或者在入境时撤销您的入境申请: 是 否 您为什么被拒签、被美国拒绝入境或者在入境时撤销您的入境申请 28.您是否属于一个党派或者宗教 是 否 党派或者宗族名称: 29. 过 年份 国家 年份 国家 去十年 曾

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