无症状心功能不全心脏再同步治疗的下一个适应证.pptx

吴xx 男 67岁主诉：阵发性心悸一个月病情特点：体力活动不受限制，每日登山两次，共三小时。临床诊断：心律失常 频发多源室性早搏 室性 心动过速 心力衰竭 心功能NYHAⅠ级 扩张型心肌病 心电图成功置入CRT-D超声心动图心功能不全(心力衰竭)是由不同病因引起的心脏舒缩功能异常，以致在循环血量和血管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液达不到组织的需求，或仅能在心室充盈压增高时满足代谢需要；此时神经体液因子被激活参与代偿，形成具有血液动力功能导演和神经体液激活多方面特征的临床综合征。什么是无症状心功能不全？无症状性心力衰竭亦称无症状性心室功能障碍 临床上无充血性心力衰竭的症状，但已有左室 功能障碍，静息射血分数降低（EF<40%） 无症状性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的 一个阶段，可历时数月至数年 此阶段表面上病情相对稳定,但心肌重构与心室 重塑持续进行,迟早会转为适应不良,发展成有 症状心力衰竭NYHA分级Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状， 但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述 的症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的 症状，体力活动后加重。无症状性心功能不全NYHA Ⅰ级 Ⅱ级EF:35-45%或心脏再同步治疗 - 治疗机制Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms心脏再同步治疗改善 左右心室 同步改善 左室内 同步改善 房室 同步? 二尖瓣返流? RV 每搏输出量dP/dt, ? EF, ? COLA血压? LV 舒张充盈? LVESV? LVEDV逆转心脏重构Reverse Remodeling Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445心衰患者起搏治疗的适应证?2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHA2006 中国2007 ESC2008 ACC/AHA/HRSNYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF=<35%EF下降＝<35%＝<35%＝<35%＝<35%LVEDD>=55mm无强调无强调>=55mmLV扩大无强调QRS>=130ms>=120ms (120-149ms,Echo？)>=120ms>=120ms伴心脏运动不同步>=120ms>=120ms药物治疗效果欠佳是是是是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病尚未解决的问题II 级心功，LVEF ≤35%，QRS：120-149ms 是否植入CRT？I 级心功，LVEF ≤35%，QRS增宽是否植入CRT？轻度心衰病人选择CRT-P或者CRT-D？CRT临床试验早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验：NYHA I/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等2004之前的临床研究证实CRT改善NYHA III/非卧床 IV 级，LV功能不全和宽QRS患者的心衰症状改善生活质量增加活动能力逆转LV重构 - LV size, LVEF减少二尖瓣返流COMPANION显示在NYHA III/IV 的患者中CRT-P和CRT-D分别降低19%和20% 的 全因死亡和全因住院的复合终点COMPANION显示在NYHA III/IV 的患者中CRT-P和CRT-D分别降低24%和36% 的 全因死亡率2006年中国CRT指南/2007ESC/2008ACC/AHA/HRS指南更新 EF <35%? Yes NoQRS >120 ms? Yes NoHF NYHA III/IV? Yes NoLevel IACRT indicated预计生存 >1 年?Level IACRT-D indicated所有患者都为药物优化Dickstein et al. Eur Heart J. 2008. DOI:10.1093/eurheartj/ehn309CRT治疗轻度心衰的临床研究Miracle ICD II 研究结果研究人群? 18 岁；NYHA Class IIQRS ? 130 msec；LVEF ? 35%LVEDD ? 55 millime