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附件 1 :
医 师 定 期 考 核 表
姓名: 性别:
专业技术职务: 取得专业技术职务时间:
医师资格证书号码:
医
师
基 医师执业证书号码:
本
信 本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月
息
执业注册所在医疗机构名称:
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考核周期 年 月至 年 月
考
核
考核完成时间 年 月 日
信
息
考核机构名称
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
其他
工
作
考 成
核 绩
意
见
医师执业注册机构(公
章)
年 月 日
考核结果: □合格 □不合格
职
业
道
德
医师执业注册机构(公
章)
年 月 日
测试方式:
业 测试结果: □合格 □不合格
务
水
平
考核机构 (公章)
年 月
日
对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
考
核
结
果 考核机构 (公章)
年 月
日
备
注
注: 1.在选定的□内划√。
2.考核不合格原因填入备注栏。
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
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