昏迷患者护理常规最新课件.ppt

昏迷患者护理 学习目标： 一、了解昏迷的概念 二、掌握意识障碍的临床分类 三、掌握昏迷患者观察要点 四、掌握昏迷患者护理要点 五、指导对昏迷患者健康教育 一、昏迷的概念及分类 昏迷 ： 意识障碍的最严 重阶段。意识清晰度 极度降低，对外界刺 激无反应，程度较轻 者防御反射及生命体 征可以在，严重者消 失 。 二、 意识障碍的临床分类 根据意识障碍程度，临床上可分为： 恍惚 嗜睡 昏睡 昏迷： 浅昏迷 深昏迷 (1 ) 恍惚 ：突然发生，意识轻度不清晰，表现 为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定 向力、注意力、思维内容均无变化。 (2) 嗜睡 ：是程度最浅的一种意识障碍 , 患者 经常处于睡眠状态，给予较轻微的 刺激即可被唤醒，醒后意识活动接 近正常，但对周围环境的鉴别能力 较差，反应迟钝，刺激停止又复入 睡〉 （ 3 ） 昏睡 ：表现为意识范围明显缩小，精 神活动极迟钝，对较强刺激有 反应。不易唤醒，醒时睁眼对 反复问话仅难作简单回答，回 答时含混不清，常答非所问， 各种反射活 动存在。 （ 4 ） 昏迷 ：常见于脑血管疾病，内分泌及代 谢障碍、心血管疾病等。 浅昏迷 ：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种 生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变， 可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应， 各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、 大小便失禁等。 三、观察要点 ? Text ? Text ? Text ? 1 严密观察 生命体征（ T 、 P 、 R 、 BP ）、 瞳孔大小、对光反应。 瞳孔大小的临床意义 （ 1 ）观察瞳孔对光反应 分开瞳孔上下眼睑，用手电筒光直接照射瞳孔。正常人 当手电筒光照射时瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。 危 重或昏迷病人 对光反射迟钝或消失。 （ 2 ）观察瞳孔大小 正常瞳孔直径一般在光线下约为 3MM{2-4MM} ，双侧对 称，随光线的强弱而缩小和扩大。 病理情况时， 双侧瞳孔扩大 常见于颅内压增高； 双侧瞳 孔缩小 常见于有机磷、吗啡，氯丙嗪等药物中毒； 双侧瞳孔 不等大 提示有颅内病变。 ? 2 评估 GLS 意识障碍 指数 及反应程度，了 解 昏迷程度 ，发现变 化立即报告医生。 Glasgow 昏迷量表 睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 回答正确 语无伦次 含混不清 只有发音 无反应 4 3 2 1 5 4 3 2 1 言语反应 运动反应 遵命运动 刺痛定位 刺痛躲避 肢体屈曲 肢体过伸 无反应 6 5 4 3 2 1 ? 14 —— 15 分 清醒 ? 12 —— 13 分 嗜睡 ? 9 —— 11 分 朦胧 ? 7 —— 8 分 浅昏迷 ? 5 —— 6 分 中昏迷 ? 3 —— 4 分 中昏迷 ? 3 观察患者水、电解质的平衡、 记录 24H 出 入量 ，为指导补液提高依据。 ? 4 注意检查患者粪便，