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颅脑外伤患者的麻醉管理指南(全文) 中华医学会麻醉学分会 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管! 颅8两外伤,又称创伤性脑损伤(traumatic brain injury , TBI),约占 全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着 高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的増加，当今 社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放 射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管 理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的 评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改 善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和 判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1 ）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组 织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、 脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤O （2）继发性颅脑外伤:通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或 数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况:低 氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或如中 增大;③持续的颅内高压症状。脑缺血和駐氧是导致和加重继发倒有损伤 的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生］ L中枢系统①在原发性?创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代 谢率（CMRO2 ）降低。随着颅内压（ICP ）升高,颅内更多的组织岀现低 灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱;同时 合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管原性 脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP ,从而加重脑组织 缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。 2、循环系统 由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣 反射,存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。 镇静镇痛药物的使用、甘露醇和味塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术 操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的 低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、 ST段、QR间期等异常表现。 3、 呼吸系统 颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如： 自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起 肺动脉高压，导致神经源性M水肿。 4、 体温发热可进一步加重脑损伤。 三、颅脑外伤的麻 麻醉管理要点:对颅脑外伤患者做出快速全面的评估,采取及时有效 的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供,防止和减轻继发性神经损伤，为 神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑夕筋患者的预后。 （一）、术前评估 患者评估 1、 神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法（Glasgow Coma Sale, GCS ）:从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和 神经系统状态,对预后具有很好的预见性。根据Glasgow评分,TBI可分 为：重度，GCS = 3 ~ 8 ;中度，GCS=9~ 12 ;後,GCS=13 - 14 ;正 常，GCS = 15O②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。 2、 其他器官损伤的评估:是否合并多器官系统的损伤,如：有无胸腔 内出血和（或）腹腔内出血等。 3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括: S 二mllRH §^fflA90mm 工 g - ￡]0|昌国 55^0qv 160mmHg 夏玉詩呂莫mv qlommHg。 B，虽潟ffIDPao2 A 60mmHg、拗済卧海 A 9。％ ? ——paco2A35mmHg ; 醐塞嘛HR詞——PaCO2 V 45mmHg。 ，圧』澎旨——￡m cqoogL。 pffii 二雷詞—冒芸美洞 A 142mEq、L。 E，1 -醐溶詞——s V 1 ommoyr s目謫 蒲 c 4.6mm。-、L。 71耕ram-业魂曲国 ^^i§fflA290mosm、KgH2。。 G，嘛WR? - IPh A 7.35 “ SM ——Ph V 7.45。 =壽Bni-沸^__5FBniv 37 5n- ——再Ba人 35 5n。 4,『旅一卡巾一麻STN顶KDDKffi苔書?簽。 (II)场-fr畔ffi 尸『碰?壇s.nM?JlrGCS ** A 8 ss Ts Bs5DDK*em洱 il J、w3Jt潜而也 Jffi苦op。^屮景焜丑阙3TEa 者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插 管。 (1 )气道评估：TBI患者可能