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医疗机构校验申请书 ( 个体诊所 ) 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代 表人 （主要负责人） （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表 1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号 ( 医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 电话 传真 邮政 编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位