河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第5章).pptx

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行）;第五章??特殊记录;; 第一百零七条?书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 ;;;(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。 问题：是否不能再用“综合意见”而用“小结意见”？是否需要参加讨论者每人都在疑难病例讨论记录本的讨论记录后签名？ ;;第二节??会诊记录; 第一百零九条?常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。;;; 第一百一十条?申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。 ;;;第三节??术前讨论记录;; 第一百一??五条?书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 ;;;（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。 问题：文件中将最终形成的“总结意见”全部写成了“小结意见”？ ;;第四节??麻醉术前访视记录;;第五节??麻醉记录;第一百一十九条?书写麻醉记录单时应注意： （一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。 （二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。 ;;;答复：1.卫生部卫医发（1999）第6号文《医疗机构临床用血管理办法（试行）》的通知中第十四条规定：“??输血治疗，并将输血情况详细记入病历”。 2.卫生部2010年病历质量检查标准中规定：“输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。” 3.由于手术中输血由麻醉科医务人员直接操作，所以执行输血者必须记录相关信息。麻醉记录单中不适当的地方应当改正。 ; 问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？;;第六节??手术记录;第一百二十一条?手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。 问题：助手也是手术者，文件中的手术者应当写为“主刀医生”。 ;;第一百二十二条?记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。;; 问题： 1.使用人体植入物或特殊物品时，产品信息条形码，是否能贴在手术同意书上，因为患者在签同意书时，会涉及是否同意用哪种植入物。;;;;第七节??手术安全核查记录;;第八节??麻醉术后访视记录;;第九节??出院记录;;;第十节??死亡记录;;;第十一节??死亡病例讨论记录;; (一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 (二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。;; (四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。 问题：是说还得再记一个病程记录？这个病程记录是不是写在死亡记录之后？ ;;问题： 死亡病例讨论记录不应放在病历当中。 ;;Click to edit company slogan .;; 第一百一十五条?书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 ; 问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？;第一百二十一条?手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。 问题：助手也是手术者，文件中的手术者应当写为“主刀医生”。 ;;;;