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模板安装工程质量验收记录 JXYG-A13-39 项目名称： 编号: 单位（子单 位）工程名称 分部（子分部） 工程名称 分项工程名称 验收部位 施工图号 承包单位 施工执行标准 名称及编号 类别 序号 检査项目 质量标准 承包单位 自检记录 监理公司 验收记录 主控项目 1 模板及支架检查 有足够的承载能力、刚度和稳定性。 2 涂刷棋板隔离剂 不得采用影响结构性能或妨碍装饰工程 施工的隔离剂：不得沾污钢筋和混凝上 度茬处。 一般项目 1 模板的拼縫1 使板接缝不应漏浆：浇筑前，木模板成 哓水湿润。模板内不应有枳水。 模板表面清理1 使板与混凝土的接触而应清理干净并涝 刷隔离剂。淸理模板内杂物， 3 预埋件、预留孔 数量和规格 刘定在模板上的预埋件、预留孔洞不得 唆漏?且应安装牢固。 模板安装的允许偏差（皿） 4 轴线 5 5 底模上表面标高 ±5 6 截而 内部 尺寸 基础 ±10 柱、墙、 梁 +4 ?-5 7 层髙 垂直 度 跨度W5m 6 跨度＞5m 8 8 相邻板表面高差 2 9 表面平整度 5 10 預埋件、預留孔 中心线位置 3 承包单位 签字栏 班组长： 专业质量检査员： 项目技术负责人： 年 月 日 EPC总承包 单位签字栏 项目技术负责人： 年 月曰 监理公司 签字栏 专业监理工程师： 年 月曰 本表一式丄份，建设管理单位存丄份、项目监理部存丄价、承包单位存2份