临床试验观察表(CRF)讲解.docx

受试者姓名拼音缩写 受试者姓名拼音缩写 封面 □□□□ 阿美宁病例报告表 （ ） 受试者姓名 ： 家 庭 地 址 ： 联 系 电 话 ： 试验中心名称： 申办单位：江苏豪森药业股份有限公司 在正式填表前请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明： 筛选合格者填写病例报告表。 病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。 患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。 表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√” 。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。 所有检验项目因故未查或漏查，请填写；具体合并用药剂量和时间不明，请先写。 试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生 单位联系人联系电话传真江苏豪森药业股份有限公司（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能 单位 联系人 联系电话 传真 江苏豪森药业股份有限公司 临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行。 受试者姓名拼音缩写 □□□□  临床试验流程图 治疗 项目 治疗