2016年创伤后预防用抗菌药物专家共识.docx

2016年创伤后抗菌药物预防性应用专彖共识 抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用,其中预防性应用是预防特定病 原菌所致或特定人群可能发生的感染,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌 感染的高危人群。 创伤后容易发生感染,抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。 正确使用抗菌药物,避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发 症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意 义。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用,除小部分特殊损 伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 一、创伤后抗菌药物预防性应用的原则 1、 预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据,遵循安 全、有效、经济的原则。 2、 创伤患者接受手术治疗，I类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊 患者除外），口类、m类切口需要预防性应用，iv类切口则为治疗性应用。 3、 对于开放性损伤患者,及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重 要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施, 也是预防术后感染的重要措施。 4、 对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物,尤其是开放性损伤争取在伤 后3h内使用。 3、尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物,覆盖创伤常见的污染细菌。如果 存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物,不宜 盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 6、 选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药 代动力学和药效动力学。 7、 一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防 时可使用特殊剂型的抗菌药物。 二皮肤软组织损伤 预防性应用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤,预防性应用抗菌药物并 不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较 明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降＜氐感染的发生率。因此，对于皮肤软组 织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程 度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。 2、药物选择 清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物,如果需要续 用，一般不超过3d。可选用第一代头抱菌素例如头砲哩林静脉给药，对卩内酰 胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性 菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容 易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染,要选择合适的药物。 3、破伤风预防 要详细了解患者的病史和伤口类型,如果存在破伤风免疫的指征，应该及 时使用。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创,防止形成厌氧 微环境,并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤 风高危因素而转运延迟的患者,应该考虑给予青霉素类抗菌药物口服,有可能 延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类毒素过敏的患者。抗菌药物可选 用青霉素G、甲硝醴、四环素、红霉素等。 三、开放性骨折 开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染 和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型（表2 ）评估开放性骨折的 严重程度,其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使 用。 表2开放性骨折的Gu $ t i 1 o分级 I型开放性骨折，皮肤创口 <丄cm且清洁 n型开放性骨折，皮肤创口 > 1 cm,没有广泛的软组织损伤、皮瓣形成或撕脱伤 皿型开放性粉碎性骨折，皮肤创口 > 10 cm伴有广泛的软组织或创伤性截肢（特殊类 型包括枪击伤和农业相关的损伤） MA有足够的软组织覆盖 m B严重的软组织缺失和骨质外露，需要软组织移植覆盖 m c伴随血管损伤，需要逬行血管修复保肢 1、预防性应用指征 ⑴对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨 折的稳定对预防伤口感染至关重要。手部的开放性骨折可以不必常规应用抗菌 药物。对于其他部位的开放性骨折，如果软组织损伤很轻微，也可以不使用抗 菌药物。对于非战伤的开放性骨折患者，如果存在指征，应该在受伤后尽早 （有建议争取伤后lh内使用）全身性使用抗革兰阳性菌的药物，可选用第一代 头抱菌素。 （2） 对于战伤所致的开放性骨折，山于伤员特点、致伤原因、损伤严重度、 致伤环境的病原菌以及卫勤保障水平的不同，抗菌药物的预防性使用要更加积 极些。 （3） 对于有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者，可使用青霭素预 防。 （4） 对于III型开放性骨折患者，在药物选择时除考虑革兰阳性菌之外，还要 覆盖革兰阴性杆菌，但目前循证医学的证据还不足。 （5） 对于II型和II【型开放性骨折，可使用1次/d的氨基糖昔类抗菌药物。