抗菌药物专用处方权限申请审批表.docx

文稿归稿存档编号：［KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58- 2016年福田区妇幼保健院抗菌药物专用处方权限申请审批（再授权） 姓名 年龄 岁 性别 科另IJ 工作年 限 年 职称 是否获得 医师资格证 来院时 间 申请 时间 申请处方 类别 抗菌药物处方 使用级 别 □非限制口限 制 口特殊 医生 签字 质控科意见 签字： 年 月 日 医教科意见 签字： 年 月 日 注：本表格一式两份，经审批后分别存药剂科和医教科 2016年福田区妇幼保健院抗菌药物专用处方权限申请审批（再授权） 姓名 年龄 岁 性别 科别 工作年 限 年 职称 是否获得 医师资格证 来院时 间 申请 时间 申请处方 类别 抗菌药物处方 使用级 别 □非限制口限 制 口特殊 医生 签字 质控科意见 签字： 年 月 日 医教科意见 签字： 年 月 日 注：本表格一式两份，经审批后分别存药剂科和医教科