团体保险金给付申请表.pdfVIP

收 件 盖 章 团体保险金给付申请表 [ 填写说明：带 * 为必填项 ] 投保单位名称 * ：保险合同编号 ： 分支机构： G□□□□□□□□□ □□□ 员工信息： 姓名 * ：被保险人编号：年龄 * : 岁性别 * : □男 □女 ;联系电话 * : 身份证 / 护照号码 * : 证件有效期 * : □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出险人信息： 与员工关系 * : □本人 □子女 □配偶 □父母姓名 ： 身份证 / 护照号码： 证件有效期：工作地点 * ：职业 * ： 申请人信息： 与员工关系 * : □本人 □子女 □配偶 □父母 □其他姓名 ：身份证 / 护照号码 ： 证件有效期： 申请人电子邮箱 : 申请人手机号码 ： 注：关于本模块中“出险人 / 申请人的姓名、身份证 / 护照号码、证件有效期”三项填写规则： “与员工关系” 勾选本人时，无需填 写； 勾选非本人时必需填写 ; 出险人为子女且无身份证等证件号码时，出险人证件号码填写出生年月日、证件有效期无需填写。 理赔保险金领取银行账户信息（ 如已提供过领款银行账户且不需更新，则下列银行账户信息无需填写） ： 账户户名： 银行全称：银行分行支行 / 分理处。 账户帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 授权委托：申请人同意将本次理赔保险金支付到上述银行帐户 , 如发生领款账户的纠纷由申请人自行承担责任。 申请人（父母、配偶及成年子女）签名： 日期 ： 员工签名： 日期 ： 注：身故案件理赔保险金支付银行帐户信息请在《身故保险金受益人身份确认表》中填写。 索赔信息： 申请类型 * ： □门( 急 ) 诊 □意外医疗 □住院 □ 生育 / 牙科 □ 重大疾病 □ 残疾 □ 身故 □ 其它 发生时间 * 就诊医院 / 事故地点 * 疾病诊断 / 事故原因 * 收据原件张数 * 收据总金额 * 起始时间 年 月 日 结束时间 年 月 日 意外事故说明 （因意外事故出险时为必填项目，请简述出险时间、地点、原因及经过） ： 出险时间或首诊日期： ，出险地点或首诊医院：，医生诊断： ， 原因与经过： 意外事故是否经有关部门处理？ * □是 （请提供该部门出具的事故报告原件） □否 是否曾向其他保险公司投保 ?* □是 ( 请注明保险公司名称及保险合同编号 ) □否 反保险欺诈提示： 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 1. （刑事责任）进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明 人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 2. （行政责任）进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到 15 日以下的拘留、 5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定 人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 3. （民事责任）故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 声明及授权 : 1. 本人已阅读并知晓上述“反保险欺诈提示”条款。 2. 本人声明以上陈述与回答全部属实，本人并无隐瞒或遗漏。如有虚假，愿意承担法律责任。 3. 本人授权被保险人接受过治疗或住院或具有被保险人健康情况记录的任何内外科医生、医院、诊所、公安、保