上海市基础教育学生(幼儿)资助申请表.docx

附件 1 上海市基础教育学生（幼儿）资助申请表 学校（幼儿园）名称： * 姓名 * 性别 * 民族 出生日期 年 月 日 * 所在班级 学生 * 学籍号 基本 * 身份证件信息 类型 证件号码 户口地址 家长 ( 监护人 ) 信息 申请资助情况说明 * 姓名 * 联系电话 * 与学生 工作单位 的关系 身份证号 请写明：城乡低保家庭、特困供养人员、低收入困难家庭、烈士子女、孤儿、残疾、建档立卡贫困家庭学生（适龄幼儿），其他家庭经济困难学生（适龄幼儿） 本人承诺以上信息及提供材料真实 学生或家长（监护人）签名： 年 月 日 户籍所在地街道 ( 镇) 社区事务受理服务中心核定意见 城乡低保家庭 公章 年 月 日 特困供养人员 公章 年 月 日 低收入困难家庭 公章 年 月 日 学校及资助管理部 班主任意见 学校（幼儿园）意见 上级学生资助管理部门意见 — 1 — 门审核 门审核 意见 班主任签名： 年 月 日 公章 年 月 日 公章 年 月 日 注： 1. 标*号为必填（幼儿园无需填写学籍号） ；2. 此表一式一份； 3. 城乡低保家庭、特困供养人员、低收入困难家庭学生（适龄幼儿）或其家长（监护人）应提供家庭户口簿原件及 复印件，并到户籍所在地街道（镇）社区事务受理服务中心核定（低收入困难家庭需先核 查经济状况后认定） ； 4. 孤儿、烈士子女、残疾学生（适龄残疾幼儿）或其家长（监护人） 应提供孤儿证明、烈士证明、残疾人证或阳光宝宝卡、家庭户口簿原件及复印件； 5. 建档立卡贫困家庭学生（适龄幼儿）或其家长（监护人）应提供《扶贫手册》或证明原件及复 印件。 — 2 — — 3 —