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Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】 病人健康问卷PH躯体症状 病人健康问卷 指导语：下面共有15种疾病症状，请您回想在过去一个月内您是否出现过这个（些）症状，并且在问题后面的相应数字上划一个圈。如果没有，就在0上画一个圈。 PHQ-15 问题 无有点大量 1 胃痛 012 2 背痛 012 3 胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节，等等） 012 4 痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答） 012 5 头痛 012 6 胸痛 012 7 头晕 012 8 一阵阵虚弱感 012 9 感到心脏砰砰跳动或跳得很快 012 10 透不过气来 012 11 性生活中有疼痛或其他的问题 012 12 便秘，肠道不舒适，腹泻 012 13 恶心，排气，或消化不良 012 14 感到疲劳或无精打采 012 15 睡眠有问题或烦恼 012 合计 以下为调查内容： 1.过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病到而到医院就诊的次数：____________次。 2..过去半年内，由于本次就诊的症状或疾病对您造成的误工天数：____________天/月。 3.您目前的疾病对您生活、工作和社交造成的总体不良影响： （没有影响为0，极其严重影响为10，请在相应数字上划√） 生活：________________________________________________________________ 012345678910 没有最重 工作：________________________________________________________________ 012345678910 没有最重 社交：_______________________________________________________________ 012345678910 没有最重 调查员签字：___________