某医院病案质量审核实施方案及住院病历评定标准.docxVIP

x医院 病案质量审核实施方案 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病 案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病 案质量的重要方式。 为规范病历书写行为， 提高病历质量， 保障医疗质量和医疗安全， 减少医疗纠纷， 杜绝医疗事故发生， 全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平， 现结合我院实际特制定病案质量审核实施方案。 一、管理办法 1 、实行院、科、员四级质量管理体系，加强对住院病历质量的监督管理。第一 级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地 反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所 管病人的病历质量负责。第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督 与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人 的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行 全面检查， 对出院病历进行审核， 针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改； 对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患 矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。 要有相关记录。第三级：医务科对运行病历进行质控检查，医保科按照《医院病历质 控标准》对出院病历进行终末病历的质