2018科室上半年医疗质量分析总结.docx

2018 年 xx 科上半年质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。 科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将 2018 年 xx 科 上 半年医疗质量运行情况总结如下： 一、2018 年上半年医疗质量控制指标完成情况 平 均 入院 出院 人均 月份 住 人数 人数 费用院 抗菌 药物 药占比 耗占 使强 比 度 门 手 病床使 诊 术 用率 人 台 日1 日 1 月 8 49.46% 4.16% 22.69 135.11% 1697 11 0 2 月 1 8 47.44% 4.03% 21.31 93.13% 2015 9 2 3 月 6 46.29% 3.8% 23.02 116.63% 1835 7 1 4 月 7 3857.98 48.71% 3.81% 15.41 107.31% 1753 8 1 5 月 7 4072.76 49.96% 3.82% 14.89 113.08% 1894 13 1 6 月 7 3774.34 29.89% 3.34% 20.9 89.23% 1860 8 0  住院超 30 天 1、平均住院日、病床使用率、住院超过 30 天分析 我科上半年出院 781 例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。2018 年上半年我科平均住院天数 7 天，完成医院规定目标值（＜ 10 天）。 2018 年上半年我科住院超 30 天共 5 例。住院超过 30 天原因分析： 改进措施 加强培训，提高低年资医师的诊疗水平 加强医患沟通 完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院 对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院， 通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识 加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。 病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。 2、合理用药分析 存在问题： 药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理； 部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。 原因分析 个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。 出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。 整改措施： 规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。 在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅 对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。 必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征。 规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。 规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。二、病历书写质量 上半年病历抽查甲级病历率汇总 甲级率（ %） 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 科室平均甲级率 肾内科 100 100 100 90 100 100 98.3 科室病历自查及职能科室督查存在以下问题： 首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 病程记录年、月、日出现错误 运行病历书写不及时 既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分 病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。 病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍 重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事原因分析 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重 要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识， 还存在着重临床治疗， 轻视病历书写的倾向， 未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊 断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价， 使辅助检查没有发挥应有的作用； 相关记录不够全面 死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接