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精品文档 骨科科护理查房记录 时间： 2015 年 06 月 10 日 地点：骨科病房及医生办公室 参加人员：护理人员： 13 人 实习同学： 2 人 进修： 0 人 合 计： 15 人 参加人员签到： 主查人：何旭林 记录人：邓萍 病人床号： 2 床 病人姓名： 病人诊断：腰椎间盘突出 查房形式：讲课及病例查房 查房内容： 一、主查者介绍查房的目的 张建萍：今天 ，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘 突出症是骨科常见病， 其最多见的症状是腰腿疼痛， 严重时可引发间歇性的跛行， 活动受限。 希望通过这次护理查房， 我们共同提高该病的医学相关知识， 共同探 讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多 提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。 二、分管护士简述病情经过 何旭林： 患者因 1 年前无明显诱因出现下腰部、 右下肢胀痛不适， 呈持续性 隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎 CT 检查提示：腰椎 间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重 视，7 天前患者自觉麻木疼痛加剧， 无法直立行走， 右下肢呈坐骨神经走向分布， 右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门 诊行腰椎 CT 提示：腰 4-5 椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰 5 骶 1 腰椎间 盘膨出。门诊以“腰 4-5 椎间盘突出”于 2014-9-9 18：00 收入院。步入病房， 家属陪同。入院后经护理评估： T ：36.5℃，P：90 次/ 分，R：20 次/ 分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信 . 精品文档 仰，家族遗传病史，有吸烟史 20 年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。 疼痛评估 5 分， （右下肢）。 入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要 4-5 棘突轻压 痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受 限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（ +），加强试验（ +）。 患者完善相关检查及术前准备后， 于 2014-9-11 日08：40 在全麻下行腰 4-5 ， 腰 5 骶 1 椎间盘髓核摘除术，术毕于 12：40 返回病房，神志清楚，伤口敷料清 洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅， 尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后 第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。 三、分管护士汇报病人存在的护理问题 请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施， 以期达到的最 佳效果： 张建萍： P1：疼痛：与疾病和手术切口有关 P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关 P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关 P4：便秘：与长期卧床有关 P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关 P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮 肖红：护理目标： 1、通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感 2