最新医院感染管理制度大全.docx

、医院感染管理制度 1、 建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理 科、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、 ?中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术 规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急 程序与措施。 2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离 与医庁废物管理等工作程序。 3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价 和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重 症监护室、新生儿病房、产房、窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门 和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导 原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使 用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用 抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄 露、扩散和意外事故的应急方案。 7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新 职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医庁活动中存 在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见 性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的重大事项：会议由(医院)感染委员会主任主持，全体委员至少2/3 人员参加。 医院感染管理委员主要议定的事项： (1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制 度；(2)参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管 理； 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性 意见； 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工 作进行考评； 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预 案。4.每次会议均有记录，保存3年。 三、医院感染管理控制科工作制度 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工 作。 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组 织实施；员责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危 因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对 工作进行持续改进。 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进 行一次监测。 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考 核挂钩。 G经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时 解决。 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政 部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可 行的控制措施。 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严 禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督， 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测 信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念， 提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上 报率。 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运 送、暂存情况进行监督、检査、指导。 加强传染病管理，预防和控制其在医院的传播。 四、医院感染暴发报告制度 1、 按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院发生3例同种 同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染 管理小组必须立即报告院感科。 2、 医院感染管理科接到报告应于2小时报告主管院长，协调医务处、护 理部、检验科等相关部门参与调査及救治工作。 3、 经调査证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时报告当地卫生行 政管理部门及疾控部门。 4、 临床科室必须及时査找原因，协助调査，对感染病人进行隔离并釆取 相应消毒措施，切断感染途径。 5、 确诊为传染病的病例，按《传染摘防治法》有关规定进行管理和报 告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调査处理，证实流行或暴发计 算罹患率，査找感染源，査